第八节 恶心与呕吐

恶心和呕吐是临床上最常见的症状之一。恶心是一种特殊的主观感觉,表现为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状,如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等,常为呕吐的前奏呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。频繁和剧烈的呕吐,可引起失水、电解质紊乱食管贲门黏膜撕裂和营养缺乏等。

病因
  引起恶心与呕吐的病因很多,按发病机制可归纳为下列几类。
   1.反射性呕吐当体内某个器官或组织有病理改变或受到刺激时,经神经反射而引起恶心、呕吐等。
   (1)口咽部炎症、物理或化学刺激。
   (2)胃、十二指肠疾病:急、慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠壅滞等。
   (3)肠道疾病:急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。
   (4)肝胆胰疾病:急性肝炎、肝硬化、肝淤血、慢性胆囊炎或胰腺炎等。
   (5)腹膜及肠系膜疾病:如急性腹膜炎、急性肠系膜淋巴结炎等。
   (6)其他疾病:如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。
  2.中枢性呕吐由于颅内病变直接压迫或者药物等刺激延髓内的呕吐中枢,增加其兴奋性所引起。常见病因如下:
   (1)神经系统疾病:①颅内感染,如各种脑炎脑膜炎脑脓肿;②脑血管疾病,如脑出血脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等;③颅脑损伤,如脑挫裂伤或颅内血肿;④癫痫,特别是持续状态。
   (2)内分泌与代谢障碍:如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象等。
   (3)药物或化学毒物作用:如某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡以及有机磷中毒等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。
   (4)妊娠反应。
  3.前庭障碍性呕吐凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等耳科症状者,需考虑前庭障碍性呕吐。常见疾病有迷路炎,是化脓性中耳炎的常见并发症;梅尼埃病,为突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐;晕动病,一般在航空、乘船和乘车时发生。
  4.精神因素胃神经症、癔症、神经性厌食等。

发生机制
  呕吐是一个复杂的反射动作,其过程可分三个阶段,即恶心、干呕与呕吐。恶心时胃张力和蠕动减弱,十二指肠张力增强,可伴或不伴有十二指肠液反流;干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩;呕吐时胃窦部持续收缩,贲门开放,腹肌收缩,腹压增加,迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流,经食管、口腔而排出体外。呕吐与反食不同,后者系指无恶心与呕吐的协调动作而胃内容物经食管、口腔溢出体外。

临床表现
  1.呕吐的时间育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠,亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良;鼻窦炎病人因起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部亦可致晨起恶心干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻
  2.呕吐与进食的关系进食过程中或餐后即刻呕吐,可为幽门管溃疡或精神性呕吐餐后1h以上呕吐称延迟性呕吐,提示胃张力下降或胃排空延迟;餐后较久或数餐后呕吐,见于幽门梗阻,呕吐物可有隔夜宿食;餐后近期呕吐,特别是集体发病者,多由食物中毒所致。
  3.呕吐的特点进食后立刻呕吐,恶心很轻或缺如吐后又可进食,长期反复发作而营养状态不受影响,多为神经官能性呕吐。喷射状呕吐多为颅内高压性疾病。
  4.呕吐物的性质带发酵、腐败气味提示胃潴留;带粪臭味提示低位小肠梗阻;不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上,含多量胆汁则提示在此平面以下;含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡,无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致。上消化道出血时的呕吐物常呈咖啡色。

伴随症状
  1.伴发热见于全身或中枢神经系统感染、急性细菌性食物中毒。
  2.伴剧烈头痛见于颅内高压、偏头痛、青光眼。
  3.伴眩晕及眼球震颤见于前庭器官疾病。
  4.伴腹泻见于急性胃肠炎、急性中毒、霍乱等。
  5.伴腹痛见于急性胰腺炎、急性阑尾炎及空腔脏器梗阻等。
  6.伴黄疸见于急性肝炎、胆道梗阻、急性溶血。
  7.伴贫血、水肿、蛋白尿见于肾功能不全

问诊要点
  1.发作的诱因如体位、进食、药物、精神因素、咽部刺激等。
  2.起病情况如急起或缓起、有无酗酒史、晕车晕船史以及以往同样的发作史过去腹部手术史、女性病人的月经史等。
  3.呕吐与进食的关系,呕吐的时间、呕吐物的性状、量、气味及特征等
  4.症状的特点与变化如症状发作频率、持续时间、严重程度等。
  5.加重与缓解因素。
  6.诊治情况如是否做X线钡餐、胃镜、腹部B超、CT、血糖、尿素氮等检查。