史锁芳教授治疗咯血经验撷英
2017年06月29日 · 来自专栏 名医经验
史锁芳教授系江苏省中医院呼吸科主任医师、博士研究生导师,师从国医大师周仲瑛教授,深得其传。从事肺系疾病的中医临床研究20余载,对肺系诸多疾病如咳嗽、哮病、咯血、喘证等,均有系统的辨证与治疗思路。史师认为咯血一证,虽属血证范畴,若论发病与治法。与吐血、衄血、便血等有异。提出“治肝、治火、治气”三法为治疗咯血的基本方法。笔者有幸侍诊左右，兹将其对咯血的辨治精粹介绍如下。
1澄本清源，治病求本
咳血总为血溢脉外,其发病一为脉络因素,一为血液运行异常：或瘀血阻络，或血热妄行。史师认为咯血不论外感内伤,总为肺络为热所迫。其中外感新发者病浅易治。反复发作者无不留瘀，致肺损络伤,形成宿疾，遇外感、饮食、劳倦、情志等诱发。究其之因,火、肝、气致病最多。治当循果求因,不必见血止血,但明动血之由,可收止血之效。治火以泄、治肝宜清、逆气当降,“治肝、治火、治气”三法由此而来。
1.1咯血因火者。多为风热、燥热、痰火作祟史师认为咯血无不由火而生，火邪从外而入者有风热、燥热之殊,自内而生者有痰火、肝火之别,尚有阴虚火旺之虚火。火邪最易生风动血。肺本娇脏,络脉先伤,遇火邪犯肺,致血液妄行,血溢脉外,则为咯血。治疗此类咯血，当以治火为先。治火之法，史师提出需辨火邪性质，分别治之：外感风热风燥初犯,多见为咯血初发，痰中带血,出血量少易愈,治以疏风润燥、清热润肺常能奏效,代表方为桑杏汤加减。咯血反复发作,多致肺络受损，瘀伤络脉,形成痼疾；若外感风热侵袭、肺系痰热久蕴、内伤情志化火等熏灼受损之络,热极则阳络伤血外溢。其出血量多势急,容易导致患者精神紧张,治疗当清热泻火,凉血止血为急,佐以疏风热、化痰热、解肝郁，史师以千金苇茎汤去桃仁与泻白散组成基本方加减。阴虚火旺者治当滋阴降火，责之于肝肾亏虚，相火妄动,肺阴亦受损,此时当从肺肝肾论治,多于前法之中复入知柏地黄丸、百合固金汤之味。
治火，大黄堪为将军,史师善用大黄,谓其“一味大黄兼备治咯血三法,其寒以凉血、苦以泻火,又备降气通腑、推陈致新之功,用之得法,常收桴鼓之效”。史师认为，根据患者的病情，大黄有生大黄、制大黄、大黄炭供择,亦有同煎、后下收功不同之效。对于咯血鲜红,量多势急，兼大便秘结,多用生大黄,其煎法宗《伤寒论》大黄黄连泻心汤法,用麻沸汤渍须臾,取其苦寒之性直泻火热之邪,用量“以利为度”。对于大便不干反溏兼黏滞不爽，或脾虚便溏者，若上焦火热燔灼亦有用大黄之机,此时取大黄与他药同煎,或以制大黄、大黄炭易之。现代药理研究发现，大黄能够缩短出血时间，具有止血作用。其有效成分可以改善毛细血管通透性，直接收缩血管．达到止血作用；并能刺激骨髓制造血小板，促进血小板黏附和聚集，促进血栓形成发挥止血作用；又能降低抗凝血酶Ⅲ活性，增加纤维蛋白原含量，促进凝血过程。当代经方大家黄煌认为大黄具有引血下行之功效，调整咯血时人体的血流分布，特别适用于上部出血诸证。
1.2咯血由肝者,与“肝气、肝火”最密肝为将军之官,主疏泄,情志变化最易伤肝。肝气横逆则犯脾胃,肝气上冲则损肺脏。情绪激动,肝阳暴亢；或忧思郁怒,肝气不舒郁而化火,皆可导致肝气肝火作祟。肺络本伤,气逆于上,迫血妄行,血随火升,则发咯血。肝与肺脏在五行中尚有相克相侮的关系：肝在五行属木,肺属金,木有余则反侮金,久病咯血,肺脏本虚,络脉未愈，若肝火燔灼，则作咯血。
咯血由肝火犯肺者史师提出首当清肝降火，治宜苦寒：苦以泻火，寒以凉血。方药常用黛蛤散、咯血方加减。两方均已青黛为君药，考青黛性寒味咸，专人肝肺两经．具清肝泻热、解毒凉血之功效，尤善治疗热人血分，动血而见热病发斑、吐血、咯血等症。其入肝经直泻肝经火热。对于肝火燔灼、血热妄动者尤为适宜。史师喜用青黛，曾创立黛芩化痰丸用治痰热肝火犯肺兼有腑气不通的肺系病变，已制成院内制剂，临床应用．疗效卓著。此证亦有用龙胆泻肝汤证治者，史师认为龙胆泻肝汤以龙胆草为君．其虽苦寒专泄肝经火热．但多用治肝胆火热之极或夹湿热，如黄疸、头痛、耳聋等因肝火游行者，甚至肝风惊痫亦有可由之机。但其凉血止血之力远逊青黛，对于血证因肝火者仍以青黛最为适宜。至于用山栀子清三焦火邪,澄本清源，亦是恰当。黛蛤散与咯血方均以清化痰热药为臣：前者以蛤壳咸寒清泻肺热、化稠痰,后者用瓜蒌仁清化痰热、宽胸利肺，海粉清热软坚化痰。于一方之中兼备治肝、治火之法。对于肝郁化火又当与肝火直灼者分治，以疏肝泻火为主法,丹栀逍遥散加减最为适宜。此类女性多见,多有反复咯血病史,每由情志不畅诱发。
1.3咯血在气者,与肺、胃、肝诸脏相关咯血除与火、肝有关,尚与气密不可分。因肺脏络损，逆气上冲,若逆气夹火夹痰更易动血而作咯血。诸气上冲是动血之由,上冲之气,无外肝气、肺气、胃气、冲脉之气。五脏之中肝气主升、肺气主降，脾气宜升、胃气宜降，固有“左肝右肺、脾胃为气机升降之枢纽”之论，治诸气上逆之咯血理当降其上逆之势。
考冲脉隶属阳明，至胸中而散，先贤又有“治肝即是治冲”之论，降逆之法可从肝胃论治。然诸气升之太过所致肺气肃降不及，见咳嗽不已，肺络震动。咯血难止。肺络一日不得静谧，咯血一日不得停息,其治又可寓肃肺于降气之中。根据气逆咳血的病机特点．史师所用降气之法有两层含义：降上冲之逆气、肃不降之肺气。法仲景旋覆代赭汤之意,择旋覆花配代赭石入药。考代赭石性苦寒，归心、肝经，具有平肝降逆、凉血止血之功。史师临证，凡遇诸气上冲,需投降逆之法，必以代赭石为先锋，谓其为降逆要药，能降肝、胃、肺诸逆，尤善降肝胃之气。《医学衷中参西录》亦谓“治吐衄之证。当以降胃为主,而降胃之药，实以赭石力最效……无论吐衄之证,种种病因不同，疏方皆以赭石为主,而随证制宜,佐以相当之药品，吐衄未有不愈者”。旋覆花入肺胃经，其性主降，尤善肃降肺气，化痰散结，取其肃肺胃之功与代赭石相伍，逆气得降，肺气得肃，肺脏得宁，咯血自安。
2止血活血。辨药识机
咯血之治，收涩凉血可谓常法，至于活血之法．现代医家多慎之3L'嗅或避而不用。史师认为瘀血久滞、肺络损伤是导致咯血反复发作的病理因素之一。对于支扩、结核、肺癌等所致咯血，血止后瘀血阻络为重要病机。因此切中病机大胆使用活血之法是治疗和预防咯血反复发作的根本。
《血证论》提出“既是离经之血，虽清血、鲜血亦是瘀血”,所以咯血之证，一旦血溢脉外即形成瘀血，由于瘀血存在导致血运不畅,加之肺络为气火所伤,容易引起反复出血。又“瘀血不祛，新血不生”,瘀血久滞势必影响新血的生成，久可致虚。见“血出致瘀、因瘀出血、因瘀致虚、因虚更瘀”的恶性循环,致咯血止而又发．甚至随止随发(停药即发)。临床辨治，对于咯血鲜红,量多势急者虽兼暗紫血块当避桃仁、红花破血化瘀之品．史师常择三七、白及等止血而不留瘀，化瘀而不伤正之品。对于因瘀致虚者，史师喜用仙鹤草，其苦寒泄热，酸收止血之性，用于咯血色鲜红，或纯红无痰，取急则止血之功；又能补虚，用于咯血兼见气血不足之象或血止而气血亏虚者，与益气养血剂配伍共凑补益气血之功，一药多功，实为治疗咯血血瘀兼虚之良药。
咯血多由火,凉血收涩止血诸药多味苦寒凉性涩,有碍脾胃。脾胃为后天之本,气血生化之源,虽有良方,若脾胃不能受,则病必不除。史师巧择藕节入药，考藕节亦药亦食,其性平和,不伤脾胃，据《本草汇言》载,藕节治“坠马血瘀，积在胸腹,唾血无数者。用生藕节捣烂,和酒绞汁饮,随量用”。史师感悟藕节对离经之瘀血阻于胸胁尤宜,且一句“随量用”足见藕节汁效著毒轻,值得深深玩味。顾临床见咯血者,亦常交代其取鲜藕节取汁或煎汤食疗,辅助治疗。
将外科止血疗伤药用于咯血的治疗可谓史师之首创,史师除发现藕节、旋覆花具有止血疗伤之功外,还发现古代治疗刀伤箭伤常用合欢皮，临床试之,多收非常之功,能够有效促进肺脏的修复、预防咯血发作。现代医家只知合欢皮俱疏肝之功不晓其有生肌疗伤之效,咯血用之,对于兼有肝气郁结者可谓两擅其功。
对于咯血未止者以止血为主，出血渐止者若有瘀血之象治以活血之法无可非议。对于活血止血的时机的判断，历代医家多从出血的颜色，痰血得多少判断。血色鲜红、痰少血多出血未止；血色转淡变暗，痰中血液减少提示出血渐止。史师临床辨证多结合脉象判断咯血之势。咯血势急其脉多弦、滑、数、洪，指下脉动不安。若脉数转缓，动数转静提示出血渐止，疾病向愈。
3医票举隅
许某,女性，40岁,西医诊断为支气管扩张。10年间反复间断发作咯血,每次发作时门诊予中药辨治可以控制,未作时坚持服药预防出血。2011年6月29日因近期劳累后咯血又作,每日5~6次,每次5～6mL,血色鲜红无痰,亦无咳嗽,无胸闷气喘,纳可,二便尚调,心烦寐差。苔薄黄,质暗红,脉细弦滑。辨证为肝火犯肺,治以清肝肃肺宁络法。拟方如下：黛蛤散15g(包煎)，桑白皮10g，炒山栀10g，瓜蒌皮10g，旋覆花6g(包煎)，藕节炭15g，仙鹤草30g，侧柏叶10g，茜草15g，丝瓜络6g，炒白术10g，炒山药15g，合欢皮15g。7剂，水煎服，每日1剂。服上方7剂已,咯血亦止,后每年定期服以健脾清肺、化瘀宁络中药方剂调养,随访咯血至今未作。
按：对于支气管扩张所致的咯血，西医治疗无外控制感染,止血及对症治疗。本例患者，从始至终坚持服用中药,未用抗生素、及止血之剂。可见中医治疗的优势。分析患者病情：此次发作为劳累诱发且咳血间作达10年之久,已见虚损之象；咯血反复发作而不愈,舌质偏暗皆为肺脏络损血瘀之象；从脉证分析,咯血纯红无痰,心烦寐差，脉象弦,辨为肝火犯肺；治疗当从“肝、火、气、虚、瘀”着手。方中黛蛤散为君,清肝泻肺、凉血止血。桑白皮清肺泻热、炒山栀善清三焦火邪，体现治肝、治火之意；旋复花降上逆之气,瓜蒌皮清痰火而透气机；上四味共为臣药,君臣相合,体现治肝、治火、治气的治咯血三法。侧柏叶、藕节炭、仙鹤草、茜草共奏止血之功；山药、白术补脾益肺,虚损当顾脾胃；合欢皮疏肝又有生肌之功，一药而多效,以上7味共为佐药。全方以止血三法为主体，兼顾虚、瘀,集祛邪、补虚、化瘀于一方,体现辨证论治和整体观的中医思想。
咯血总属血证范畴,治疗血证唐氏之论颇精,“止血、消瘀、宁血、补血”成为后世治疗血证的总纲。止血宁血不单只凉血止血之法,咯血者因火、肝、痰气者,治肝、治气、治火亦可达止血、宁血之功；对于兼有瘀血者,消瘀不但讲究化瘀药的选择,判断用药的时机亦是治疗之关键；对于咯血后期以虚证居多,气血不足为主者,史师常谆谆告诫治疗当顾护气血、清肺养阴、养血生肌；咯血渐止者，当以“养血、生肌”收功。