王雪华 金匮 薏苡附子散 哭来笑去散
胸痹心痛短气病脉证治第九/胸痹/证治/（寒湿胸痹急症）附：
下面接下来讲第7条。
《金匮要略》“7．胸痹，缓急者，薏苡附子散主之。
薏苡附子散方 薏苡仁（十五两） 大附子（十枚，炮） 上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。”
这是对于胸痹的急症的治疗办法。
请大家看，
“胸痹，缓急者”- 这里
“缓急”- 缓急的含义是什么？有三种不同的说法，
一、人为本病是发作性疾患，时缓时急。
二、认为是胸痹的急证，认为就是发作的时候出现四肢抽搐，口眼引纵，这个急证就是很严重了。我们看到有一些非常危重的病人，特别是出现心房纤颤，心脏本病的严重情况出现这样的情况，这是标志急证发作。
三、认为是提出救急的治法，对胸痹急证要进行急救，缓解其疼痛。提出薏苡附子散主之，是来缓解胸痹发作的急证。
（笔记者从字面上理解，缓急者 - 缓解急症的治法，这第三种解释是准确的。）
以上是对于“缓解”的三种不同的解释。我认为这三种意见都应该包含在其中的，假设说没有出现到口眼引纵的严重程度，心前区的急痛需要薏苡附子散来救急，这是没有矛盾的。
在病机上怎么理解？
就得从方测证了。
本方
* 炮附子为主药，
这是大辛、大热之品，在讲《绪言》的时候，我曾经举例，就是关于附子、乌头的应用，仲景是怎么个用法，即
& 回阳救逆一定要用生附子，而且要配干姜，发挥其大辛、大热。回阳救逆的作用。
& 如果是止痛的话，作用要好，就选用炮附子。
现在我们说辛热之品的炮附子为其主药，在这里面的作用就是祛寒止痛，而且这个作用力是很大的，首选炮附子，而且这个量上是10枚的炮附子，所以这个祛寒止痛力很大。
* 薏苡仁，用了15量，它的性味上偏寒凉。
但是它性味偏寒凉和寒邪上乘于阳位，这在治法上看似有矛盾，对不对？这个存在着在配伍上“去性取用”，取它的作用有：
一、缓解筋脉拘挛以达到止痛的作用，这是和炮附子是一种协同作用，是相辅相成的作用。
二、取它本身的除湿作用。
我们在麻杏石甘汤的学习过程中，曾讲到它有很好的除湿作用。
这种配伍仍然是“去性取用”，依靠炮附子的大辛、大热之性，来佐制薏苡仁的寒凉之性，取它的两个作用，在胸痹急证发作的时候，第一，缓解筋脉拘挛，假设说出现四肢抽搐，口眼引纵，炮附子一定要大量而且为其主药。再一个，就是取它的除湿作用。
从这样的分析我们可见有阴寒之邪，特别是湿邪。所以这是从方测证，知道它的病因、病机，体现的是寒湿之邪阻遏胸阳，因此疼痛为剧，为急。
在它急证发作时，就是属于寒湿乘踞阳位。这个疼痛的程度，是剧烈的，是急重的，这就是在我们前面所讲过的“阳微阴弦”总的病因、病机，叫作
“上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，闭阻心阳”。而这一条
所体现的是，寒湿之邪，乘踞阳位，胸阳闭阻，不通则痛，疼痛的程度剧烈、急重，所以用薏苡附子散。薏苡附子散具有一定的急救作用。
再加上开始我们请大家看，杂疗方里面，它有菖蒲末的一种搐鼻法，还有着于舌下的桂屑，这都可以放在本篇急救法里面，属于张仲景的一些治疗思想的集中体现。
看一下书上[释义]的最后那一段，
方中重用炮附子温里祛寒、通阳止痛。薏苡仁除湿宣痹，更能缓解筋脉拘挛，二药共合为散，以应急。就是说在剂型上，前面全是汤剂，唯独这个是散剂，散着散也，一携带方便，二取其速效，这在剂型上很有启发意义。
再一个，这两个药合起来，叫做“温通止痛”法。
到此为止，我已经讲了三种治法了，是张仲景原著里面给我们体现的。
第一叫做“宣痹通阳 ”法，栝蒌薤白三方。
第二个，就是人参汤所体现的“扶正固本”法，这尤其是一证两方的时候，我说
* 标实可以用枳实薤白桂枝汤，宣痹通阳，泄满降逆，
* 当病情缓解以后，扶正固本，人参汤。
* 也可以标本兼治，两方合用，这是温、通两法并用。因此作为本来就胸满，而且胁下逆抢心，为什么用人参汤呢？这在治法上是一个反治法“塞因塞用”，因为它是属于本虚，“因虚而气滞”，所以用“塞因塞用”法。
第三个，薏苡附子散体现的是温通止痛法。那就是依靠炮附子的辛、热之性，祛寒止痛，温阳止痛，再加上薏苡仁，它有缓解筋脉拘挛这样的止痛作用，又有除湿作用，所以对于寒湿偏重的胸痹急证非常有效。
近代发展我在这里说一下，比方说，“冠心苏合丸”，用了一些芳香类的药，象“速效救心丸”里也有芳香剂，芳香开窍药。我刚才也讲了，张仲景原著里，有菖蒲屑、桂屑的应用，实际上有芳香之意，因此，这还是张仲景的创意在这里面。
我想说的一个是最先大家考虑怎么来救急，止痛效果最快，其中有一个就是民间治疗牙痛的方子来的，叫做“哭来笑去散”。
老百姓都说“牙痛不是病，疼起来真要命”，那真是要命。在哭来笑去散中，它就是一派温通的药物，在这个方子的基础上就化裁成治疗胸痹急痛的方，这是“温通止痛”法的，来由。
现在对“温通止痛”法，已经发展到“芳香、温通、止痛”法。关于“哭来笑去散”方剂的启发意义，我介绍给大家。
通过学习张仲景的方子，学治法，能够在药物配伍上得到启发，那个成份里面主要有檀香，降香，因此我也可以向大家说这个方子，给后世的启发就是，象檀香，苏合香，降香适当的应用，有芳香温通的作用。能够增强温通止痛之力。现在有的就用冰片来代替。
下面补充说明一下，哭来笑去散的原方，荜茇（温里药）30两，良姜（高良姜，温里药），元胡（止痛药）、檀香各15两，细辛5两，冰片30克，研成散剂以后把它装入，0.3克的胶囊里，从一个胶囊开始服用，根据止痛的效果，因证来决定服用量，是1粒还是2粒，一天三次，四周为一个疗程，本方是治疗牙痛的，现在我说是用它来治疗胸痹、心痛。结果四周以后，有75%有不同程度的改善。所以这样一个方，本义是治疗牙痛的，取其芳香温通止痛法，用于胸痹病、心痛病的治疗，我觉得这个方子仍然体现的是薏苡附子散的温通止痛，而且带有芳香开窍之意，因此效果很好。