56 岁。主因突发失语、意识不清、右侧肢体无力 4h急诊入院。查体：嗜睡，不能言语， 查体欠配合。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏。左侧上下肢肌力Ⅴ级，肌张力正常；右侧上下肢肌力Ⅰ级，肌张力低。双侧生理反射存在，病理反射未引出。既往高血压病史十余年，未规律服药。入院时头颅 CT 示左侧基底核区高密度影出血量约 25ml。中线基本居中，但右侧脑室受压变形。入院诊断：左侧基底核区脑出血；高血压病 3 级，极高危组。处理：急诊术前准备；急诊全麻下行导航引导左额锁孔入路内镜脑内血肿清除术。3. 切口设计：导航下设计手术入路。取前额发际内皮肤横切口长约 5cm，切口中点位于眉弓上 9cm，中线旁开 4cm 处（皮质进入点大约位于额中回的中前部）（图 1）。图1 手术切口设计A. 导航下设计手术切口；B. 手术切口划线4. 血肿靶点确定：选择路径上血肿最远点退后 5mm 为靶点。5. 头架固定头颅，标记上述头皮切口。常规碘酒酒精消毒，铺无菌巾单。6. 全层切开头皮，电烧止血，乳突牵开器显露切口。电钻得骨孔，铣刀开骨瓣（直径约 2.5cm），十字切开硬膜及皮质，电烧止血。7. 导航（定向）引导下经该皮质切口穿刺靶点确认血肿腔，以直径 6mm 皮质扩张器扩张皮质通路，而后置入直径 2mm 的牵开器引导器至靶点（图 2）。8. 沿引导器送入带管芯的管状牵开器（长 70mm，前端操作窗 12mm×8mm）至靶点，助手手持固定牵开器。拔除管芯，多可见血块或血水由牵开器内腔缓慢涌出。维持收缩压在 150～170mmHg（以利吸除血块过程中发现出血点可靠止血）（图 3）。9. 清除血肿：内镜下以直径 5mm吸引器吸除血块（图 4）。随着中央血块吸除，原周围血块不断涌入视野中央，小心吸除之。因管壁透明，内镜下可很容易看清残余血块的方向、位置，有限范围内前后左右摆动牵开器头端，即可见残余血块被挤入术野，继续吸引器小心吸除。该平面血肿完全吸除后，退出牵开器 5mm， 重复如上操作；再退 5mm，再重复上述操作，如此反复，直至血肿完全清除干净。如上吸除血肿操作过程中注意控制吸引器的吸力，特别注意不要吸除脑组织。遇到活动性出血，吸引器前端靠近出血点，单极电凝接触吸引器，实施电凝止血（功率 20W）。若仅为少量渗血，则以可吸收止血材料（艾微停、1961 等均可）压迫止血。血块完全吸除并确认可靠止血后，缓慢退出牵开器。无菌盐水轻柔冲洗术腔。此时多可见皮质塌陷，脑搏动恢复。10. 生物膜补片修补硬膜，骨瓣用梅花片状钛板复位固定，分层缝合头皮，一般不放引流（图5）。图4 内镜下清除血肿 (A)；清除血肿完毕后皮质塌陷 (B)A. 生物膜片修补硬膜；B. 梅花片钛板固定颅骨；C. 缝合切口前额发际内横行直切口（发际内尽量靠前，一般在眉弓上 9cm，切口中点位于中线旁4cm），直径 2.0～2.5cm锁孔开颅，由额中回中前部至底节区血肿的入路设计，兼顾了快捷、微创下吸除血肿与美容等多项需求。首先，对于大多数底节区血肿来说，这样的入路方向近乎于血肿的长轴，有利于少创伤的前提下更多地吸除血肿；当然，更接近血肿长轴的入颅点多在额部更前方的发际外，但那样的设计术后的皮肤切口瘢痕会影响美容，此切口设计兼顾了两者（图 7）。其次，按该入路设计，皮质造口多位于额中回的中前部，避开了皮质功能区和血管密集区（侧裂），同时该入路几乎沿白质纤维走向到达靶区，对脑组织功能影响的可能性降低到了最小。还有，此处骨板厚薄较均匀，无肌肉覆盖，与侧方入路比较，获得锁孔更安全快捷。直径约 2.5cm的小骨窗锁孔设计，保证了将制式的管状牵开器能经此骨窗顺利地送入血肿腔内并保持一定活动度，同时对皮质的显露做到了尽可能地最小，更好地保护了脑组织。同时，铣刀铣取骨瓣，术后解剖复位固定，局部美观的同时，减少了术后局部积血的机会。皮肤直切口设计，使手术速度加快，失血量减少。采用影像引导（导航或立体定向）技术，保证了术中管状牵开器由前额按设定方向准确到达设定位置（入路上血肿最远端后退5mm，不深不浅）。这一点非常重要（图8）。将管状牵开器准确送达设定靶点，保证了最大限度地吸除血肿，同时又能保护好血肿周围的脑组织。若牵开器送入过深（或侧方偏移过大离开血肿）插入脑组织，则即时造成新的脑组织损伤（而这些脑组织多为功能重要的白质或灰质，该部位脑组织损伤，多会增加新的功能障碍）；若牵开器插入深度不够，或方向侧偏，则可能在吸除血肿过程中，部分周围脑组织过早挤入血肿腔，造成远方或对应侧方血肿无意中残留，影响血肿清除效果。所以，在影像引导下置入管状牵开器，非常重要，仅凭经验徒手送入管状牵开器则不可靠，虽然有时放置的位置还能满足需要（图 9）。既往开颅血肿清除，往往不强调完全清除血肿，而是为所谓安全起见，故意残留部分血肿，有的单位甚至仅仅移除少部分血肿，把去骨瓣减压和置管（经该引流管后续引流）作为手术的主要目的。而我们推出的该种内镜下血肿清除技术，是要把管状牵开器通路上内镜下看到的黑色血块完全吸除，并可靠止血。这一点非常重要，也是与经典开颅血肿清除手术策略的根本不同。为使内镜下吸除血肿的操作安全、可靠、快捷，以下细节尤应注意。(1) 内镜的选择：推荐选择直径 4.0mm、30°的硬质观察镜（鼻旁窦镜）。太细的内镜，如直径 2.7mm，视野窄小，更重要的是容易损坏，增加损耗成本；0°内镜也可以，但30°内镜视野偏向一侧，更容易与牵开器头端的吸引器管配合操作（图 10）。吸引器管的选择：推荐选择直径 5.0mm、带负压吸力控制侧孔的普通吸引器管。吸引器的侧孔近端略弯曲呈枪状，便于在管状牵开器内与内镜配合操作。太细的吸引器，在吸除硬质血块会遇到困难。即使用5mm 的吸引器，在我们近 200 例的临床实践中，也有6 例吸除血块遇到困难，必须以取瘤钳夹碎血凝块才能吸出。编者不相信由脑室镜的工作通道（直径 2.0mm 左右）能完成清除血肿的工作。而国内多篇文章是如此报道的。当然，若手术室备有长柄细头的超声吸引器，应能发挥特殊的处理硬质血凝块的作用。特殊设计的管状牵开器（美国 Vycor公司生产的Viewsite 管状脑牵开器，TC120807，为一次性耗材），是完成该手术必须具备的器械。该牵开器管壁材质透明、截面为椭圆形、前窄后宽、所带管芯前端钝圆并有开口，这些特点都是内镜下微创清除血肿所需要的。有了该牵开器的特殊设计，影像引导下很安全地把该管状牵开器送至靶区，对脑组织的损伤极小（近 200 例操作中没看到皮质通道内活动性出血的情况）。牵开器截面为椭圆形，刚好适合内镜与器械配合操作（若牵开器截面设计为正圆形，则一部分推开脑组织获取的空间是多余的）；透明材质设计，使得在牵开器内，内镜照明下，很容易看清残留血肿的方位，以便移动牵开器，完全吸除血肿；选用工作长度 7cm，前端开口 12mm×8mm的T120807型号的牵开器，长度基本满足需求，横截面的大小证直径 5mm 的吸引器吸除血肿。本文编者在国际上首次提出这一方法。即在影像引导下，（近乎）沿血肿长轴送入特制的管状牵开器，牵开器的前端要送至入路方向血肿远端（距血肿远端边缘 5mm 左右），拔出导芯后轻柔吸除视野内的血肿，小心注意不要吸到正前方的脑组织。待该位置血肿吸除干净，于内镜下在管状牵开器内，透过透明的牵开器管壁，清楚观察到该平面残留血肿的方位，以吸引器的前端轻轻推挤牵开器向残留血肿方向移动，此时又可见血肿涌入视野，随即吸除。沿残留血肿方位在有限范围内推动牵开器前端移动，直至该平面血肿完全吸除。随后牵开器后退 5mm，此时又可见血肿涌入视野，如上法处理该平面血肿。待该平面血肿吸除干净，再后退 5mm，重复上述操作，直至视野里血肿完全清除干净。由血肿长轴远端退着吸除血肿的方法，减少了血肿残留的机会，对于形状较规则的血肿，均可做到完全吸除。200例患者实践，证明了这一点。术中升高血压止血。患者麻醉后血压多下降，但在开始吸除血肿时，一定请麻醉师将患者血压（收缩压）维持在 150～170mmHg，直至血肿完全清除，止血工作完成。止血工作完成后，请麻醉师将患者的血压（收缩压）控制在 120～140mmHg，而且在术后 24h内持续保持。24h后根据患者的具体情况将血压（收缩压）维持在 140 ～160mmHg。单极电凝止血技巧。该手术中约60%的患者无活动性出血，也就不需用电凝止血。若遇到活动性出血，则用吸引器头以较小的吸力吸着出血的血管或组织，助手握持单极电凝器，以较小的功率（20W）电凝吸引器管，镜下见电凝发生后，主刀缓慢转动，或前后拖动吸引器管，避免长时间电凝同一部位而粘连，同时通过移动吸引器管可以确认止血效果。出血停止应立即停止电凝，避免过度电凝而粘连（若发生粘连，则撤出吸引器管时会将粘连的组织带出，造成新的出血）。术中遇到活动性出血需电凝止血时，若为单个出血点（一处出血），该法止血多无困难；若为多灶出血，则可能遇到麻烦。因术中操作器械只有一把吸引器，很难做到先妥善压迫一处后，再用心在另一处止血。在近 200 例次手术中，只有两例患者因术中多处出血止血困难，术中即时扩大骨瓣改为显微镜下止血。其中 1 例显微镜下发现血管畸形，切除畸形血管后出血停止，术后恢复好，病理报告为动静脉畸形。对于少量渗血，可局部以少量止血材料填塞压迫止血，如艾微停或1961 等，效果良好。还有，个别病例血肿清除后血肿腔置管引流，但不要向血肿腔内注水，应保持血肿腔渗血创面被压缩的状态。若血肿破入脑室，清除血肿过程中尽量减少脑脊液的吸除量。因过多吸除脑脊液后，血肿腔闭合的力量减低，易再出血。同时，还应处理好硬膜，必要时将硬膜缝合悬吊于骨膜，防止可能的硬膜外渗血。①与侧方入路比较，前额入路避开了脑功能区和血管密集区，且顺白质纤维走行方向，重要脑结构受损的机会减至最少②与显微镜下血肿清除手术比较，特殊管状牵开器的应用，内镜下清除血肿过程中对周围脑组织的牵拉损伤更小；血肿观察更清晰，清除更彻底。③影像引导下将管状牵引器准确无误地送至血肿远端，退着吸除血肿，在保证完全吸除血肿的同时，周围脑组织得到了最大限度的保护。①手术路径较长，若无影像引导条件（导航或定向仪），不容易掌握方向；若徒手置入管状牵开器，可能偏离正确轨道，造成脑损伤或血肿残留。②术中止血手段单一，单手操作，若遇到复杂出血，难保止血效果。好在术前选择患者已排除出血未止的患者，术中多处出血的患者所占比例很少（本组 1%），需要电凝止血的病例也仅占 40% 左右。
[1]Andrews, Russell J, Bringas,et al. Review of Brain Retractionand Recommendations for Minimizing Intraoperative Brain Injury[J].Neurosurgery, 1993 Dec, 33(6):1052-63；discussion1063-4.
[2]AuerLM,DeinsbergerW,NiederkornK,etal.Endoscopicsurgeryversusmedicaltreatmentforspontaneousintracerebralhematoma:arandomizedstudy[J]. J Neurosurg, 1989,70(6):530-535.
[3]Zhang ZQ, LiXG, Liu YG, et al.Application of neuroendoscopyin the treatment of intraventricular hemorrhage[J]. CerebrovascDis, 2007,24:91-96.
[4]Longatti PL, Martiuzzi A, Fiorindi A, et, al.Neuroendoscopic management of intraventricular hemorrhage[J]. Stroke, 2004, 35(2):e35-e38.
[5]Fries G,Perneczky A. Endoscope-assisted brain surgery:part 2-analysis of 380procedures[J]. Neurosurgery, 1998,42(2):226-232.
[6]ChenCC,ChungHC,LiuCL,etal.Anewlydevelopedendoscopic sheath for the removaloflargeputaminal hematomas[J]. Surgical Neurology, 2011 Jul,75(2):264-268.
[7]Nishibara T, Teraoka A, Morita-A, et al. A transparentsheathforendoscopic surgery and its application in surgical evacuation ofhypertensive intracereral hematomas. Technicalnote[J]. J Neurosurg, 2000, 92(6):1053-1055.
[8] NakanoT,OhkumaH,EbinaK,etal.Neuroendoscopicsurgeryforintracerebralhaemorrhage:comparisonwithtraditionaltherapies[J].MinimInvasiveNeurosurg, 2003, 46(5):278-283.
[9]Cho DY,Chen CC, Chang CS, et al. Endoscopic surgeryforspontaneousbasal ganglia hemorrhage:comparing endoscopic surgery, stereotactic aspiration,and craniotomy in noncomatose patients[J]. Surg Neurol, 2006, 65(6):547- 556.
[10]Chen CC, Cho DY, Chang CS, Chen JT, LeeWY, LeeHC: A
stainless steelsheath for endoscopic surgery and its application in surgical evacuation ofputaminal haemorrhage[J]. J Clin Neurosci 12:937-940, 2005.
[11] NishiharaT,TeraokaA,MoritaA,etal.Atansparentsheathfor endoscopicsurgery and its application in surgical eracuation of apontaneous intracereoralhematomas: Technial note[J]. J Neurosurg, 2004, 9(32):1053-1056.
[12]郭华，庞琦，栾立明，等. 改良神经内窥镜手术治疗高血压性脑出血[J].外科杂志，2007.2(7).
[13]Qiu Y, Lin Y,Tian X, et al. Hypertensive intracranial hematomas: endoscopic assistedkeyhole evacuation and application of patent viewing dissector[J].Chin Med J,2003,116(2):195-199.
[14]SugitaK,KobayashiS,TakemaeT,etal.Directretractionmethodinaneurysmsurgery. Technical note[J]. J Neurosurg, 1980,53: 417-419.
[15]Andrews RJ, Bringas JR. A review of brain retraction andrecommendations for minimizing intraoperative brain injury[J]. Neurosurgery,1993,33:1052-1063；discussion1063-1064.
[16] Kashimura H, Ogasawara K, Kubo Y, et al. Brainretractiontechnique using gelatin sponge in thesubtemporal approach[J].
