小柴胡汤合麻黄附子细辛汤证案

小柴胡汤合麻黄附子细辛汤证案

林某某,女,58岁,干部,广东人移居南京。患者2年前患胆管癌,经手术、化疗等病情稳定,便体质虚弱,不胜风寒。2002年8月15日求诊。诉:反复发热两月余,外出散步或家中来客人兴奋时均可出现发热,有时静卧不动,其热可退。前医均辨为气虚发热,一直服用补气之品,其热时作时止,且近两周发作间期缩短,不能控制,信心大减,伴恶寒喜暖,口淡,精神紧张,胁胀胃痛。当地医者察其舌淡,脉沉细。虑其病在少阳、少阴,与肝、脾、肾相关。予白天服小柴胡汤加味:柴胡15g,黄苓10g,生姜10g,法夏10g,大枣10g,太子参30g,炙甘草6g,青蒿15g,白薇15g,葛根15g,以和解少阳,晚上服麻黄附子细辛汤:炙麻黄6g,细辛3g,熟附子15g,炙甘草6g,以温阳解表,先服两剂试探。8月17日第二次电告:第一次白天服中药,出现兴奋,晚上体温上至37.80C,赶紧卧床休息,并继服晚上中药,2时许,体温下降至36.80C。次日怀疑补气之太子参量太重,随手剔除一半,煎服后未出现前日反应,体温正常。信心大增,并说若是以往,第二天一定发热。嘱其继守5 剂观察。随访1月未发作。

按语:患者肿瘤术后,气血大伤,反复发热辨为气虚是其常规思路。疗效是辨证正确与否的金标准。服之不效,说明另有原因。患者有二点值得重视:其一,反复发热,与情绪有关,所谓“往来寒热,休作有时”,此为少阳证特征,加之原病在肝胆,常胁胀胃痛,乃肝气犯胃之征;其二,患者恶寒,平日着衫较常人多,舌淡苔白,脉沉,乃阳虚证确凿;外出散步即发热,为阳虚外感,所谓太少两感证。前医以气虚发热论无效,是病重药轻,且忽略外感、气郁之兼挟。本证实为虚实相兼,寒热错杂,立昼夜二方二法分解调理。解郁和胃,调理枢机用小柴胡汤加轻清透达之青蒿、葛根、白薇,恐此方偏清解,有伤阳之弊,故于夜间当阳气衰减之时温补,实为麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤合方,温阳解表而不烈,无扰动少阳相火之虞。辨证详尽,用之故效。

(李赛美)

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