心房心室肥大的心电图诊断
心房心室肥大的心电图诊断
1 概述
心电图诊断房室肥大存在一定的局限性，其原因在于: ① 房室肥大心电图诊断的敏感性、特异性存在差异。② 心电诊断基于P 波、QRS 形态、时限、电压推断，由于存在标准、种族、性别等诸多因素影响，因此推断有一定难度。③ 诊断结果并非唯一，如P 波时限延长可见于多种疾病，不能作一元化解释，如何鉴别? 取决于判图者的识图能力。
既然如此，为何心电教科书还要将房室肥大列为需熟练掌握内容? 其意义何在? 究其原因有以下几点: ① 心电图临床应用100 多年来，一直以其“经济实用、方便快捷”为广大临床医务工作者所推崇; ② 目前其仍是我国边远地区医院、基层医院及急诊等使用的重要诊断手段之一; ③如果说影像学是从形态学角度反映心脏情况，那么心电图则是从心电生理活动方面反映心脏细微变化，其发生远早于形态方面的改变，为临床早发现、早诊断、早治疗提供必要依据，具有不可替代的作用; ④ 某些异常的心电图表现在临床预后判断中有重要价值; ⑤ 2009 年AHA /ACCF /HRS 联合发布的《心电图标准化与解析建议》中，在谈到心电图诊断房室肥大方面的作用时指出: 临床心电图的重要作用之一就是检出和评估心腔的肥厚。近年来临床医师逐渐认识到心肌肥厚可经治疗逆转，进而，其带来的不良临床预后可得到有效的预防和推延。基于上述原因，心电图在诊断心室肥厚方面也越来越重要。
2 心房与心室肥大
心房肥大( atrial hypertrophy) 又分为右房肥大、左房肥大及双房肥大。而心室肥大( ventricular hypertrophy)包括左室肥大、右室肥大及双室肥大。心脏解剖学将心房心室分成4 个腔6 个瓣膜，如果我们将心房心室看做只有进出口的密闭房间的话，那么其进出口分别对应相应的瓣膜( 图1) ，凡是心腔入口、出口及管腔发生问题，或不该开口的地方出现漏洞，从而引发容量和( 或) 压力的变化均可导致房室肥大。
那么，房室肥大在心电图中依据什么来诊断?如何诊断? 这是考验每一个判图者能力的标杆。
房室肥大心电图诊断概括起来就两点: ① 心房肥大看P 波( “右”看高、“左”看宽，即右房肥大看P 波高度，左房肥大看P 波宽度) ; ② 心室肥大看QRS 波。
3 心房肥大
为什么心房肥大看P 波? 因为，心房除极在心电图上表现为P 波。如何辨别P 波异常? 首先必须熟练掌握什么是正常P 波，正常P 波时限:0． 08 ～ 0． 11 s，振幅在肢导: ＜ 0． 25 mV; 在胸导:正向部分＜ 0． 15 mV; V1导联上P 波负向部分＜0． 1 mV［其振幅和时间的乘积( PtfV1) 的绝对值小于0． 03］。心房正常厚度为1 ～ 2 mm，每侧心房各重20 g，房间隔重约10 ～ 20 g。只要心房负荷( 压力、容量) 增加，心房便可肥大、扩张。P 波额面电轴正常位于60° 左右，当心房扩大时，P 波额面电轴就会发生相应的偏转( 图2) 。
3． 1 心房肥大看P 波
其机制在于: P 波是由两侧心房共同除极形成。P 向量环可分为3 部分: 起始30 ms 为右心房除极，除极向量的方向向下、向前并略偏左; 中间30 ～ 80 ms 为左右心房共同除极，除极向量的方向向下、向左并略偏前或偏后; 终末20 ms 为左心房除极，向量方向向左下并偏后。为了便于记忆，我们将P 波分成3 等分( 图3) : 前1 /3 为右房除极形成，后1 /3 为左房除极形成，中间1 /3为双房共同除极形成。请记住这一知识点，下面讨论左右心房肥大P 波改变机制时还要用到。
以往对心房异常描述的术语多且杂乱， 2009 年AHA/ACCF /HRS 联合发布的《心电图标准化与解析建议》中关于房室肥大的心电图诊断的标准术语只列出以下几点: “P 波电轴异常、左房肥大、右房肥大、左心室肥厚、右心室肥厚”。心房肥大既包括心房壁增厚也包括心房扩张( 或两者兼有) ，而心房肥大的病理改变主要为心房扩张，较少伴有心房壁增厚。
对此，将2009 年AHA/ACCF /HRS 发布的《心电图标准化与解析建议》中房室肥大章节提取重点，摘出要点解读如下: ① 用“肥厚”取代“扩大”一词，“扩张”强调容积增加，向心肥厚者不会出现“扩张”。心腔扩大≠肥厚。无心房肥厚或扩大者可有P 波异常。②“收缩期( 压力) 负荷”及“舒张期( 容量) 负荷”“劳损”等名词，今后不再使用。③ 完全性左束支阻滞时，诊断左心室肥厚应慎重。
需要强调的是，并非P 波一旦改变就能立即诊断心房肥大，原因在于: ① 心房结构正常; ② 梗死;③ 心率变化; ④ 自主神经张力改变; ⑤ 心脏位置;⑥ 传导阻滞; ⑦ 血流动力学改变等诸多因素也可出现类似改变。所以，在诊断时一定要结合临床。
目前，有些厂家生产的心电图机打印出的心电图报告没有包含所有标准要求的数值，尤其是P 波电压和时限，希望相关厂家在这方面尽快改进。同时，大家选购仪器时也应多注意细节。
心房肥大的心电图表现为P 波异常，它包括四方面: 电压、时间、电轴和形态。
3． 1． 1 问题右房肥大时P 波为何高而不宽?
3． 1． 2 产生机制
① 右心房位于心脏右前方，右心房肥大时，心房除极向量随之增大，空间P 向量环体向右前下方明显增大。额面最大P 环向量投影在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联正侧，P 波异常增高。在横面上，P 环的主要变化是向前方增大，因此，V1、V2
导联P 波异常高尖。P环投影在V5、V6导联轴正侧端形成的角度较大，P波振幅的增大不明显( 图2a) 。
② P 波分3 部分( 图3) : 前1 /3 为右房除极形成，中间1 /3 为双房共同除极形成。右房肥大时，心房激动在右房传导时间延长，使得两房共同除极成分增大，但右房传导时间一般不会超过左房除极时间，因此，P 波时限一般正常( 图5) 。
3． 2 右房肥大
3． 2． 1 要诀右房肥大看高( 图4) 。
激动起自窦房结，传入右心房，即相当于图中P波起点a; 很快传入左心房，相当于图中b 点; c 点表示激动已传至房室结。由于右心房最先除极，也较早除极结束，相当于d 点; 左心房除极较晚结束，相当于e 点; 窦性激动传入心室，相当于f 点。自图中可以看出，激动自房室结传入心室肌这一段过程，相当于c ～ e 段和e ～ f 段二者的总和。c ～ e 段重合于P 波中，心电图上无法辨认; e ～ f 段相当于P-R段。右心房肥大时，激动自窦房结传到房室结的时间延长。右心房除极时间势将延长，使c、d 两点均向后延伸，因c 点后延，故f 点相应后延，e ～ f 段( PR段) 延长。P /P-R 段比值小于正常值。
3． 2． 2 心电图表现
① P 波电压增高，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联出现高而尖的P 波，振幅大于0． 25 mV，称为“肺型P 波”。② 心房复极波异常改变，右心房肥大时由于心房除极向量增大，心房复极向量( Ta 波) 也随之增大，其方向与P 波相反，表现为PR 段轻度下移。③ P 波时限在各个导联上，一般均不超过0． 11 s。
3． 2． 3 诊断标准
① PⅡ、Ⅲ、aVF≥0． 25 mV，形态高尖; ② P 波时限不延长。
3． 2． 4 鉴别诊断以下情况均可引起酷似右心房肥大样心电图改变，在诊断中应注意鉴别:
① 右心房负荷增加; ② 房内阻滞; ③ 心房梗死; ④ 低钾血症; ⑤ 甲状腺功能亢进; ⑥ 交感神经兴奋。
3． 2． 5 临床意义右心房肥大的心电图改变必须结合临床考虑。
如果患者有先天性心脏病或慢性阻塞性肺疾患，那么“肺型P 波”的出现往往提示右心房肥大和( 或) 右心房负荷增加; 经有效的治疗后，P 波电压可能降低，甚至恢复正常。如果患者突然发作胸痛、呼吸困难、心电图出现“肺型P 波”，提示肺栓塞、右心室梗死等，需结合临床资料进行判断。如果患者无引起右心房肥大的病因，也无任何症状，不能因为P 波电压增高而轻易下右心房肥大的诊断，应根据具体情况，采用其他检查技术以排除或确定右心房肥大的存在。
3． 2． 6 病例男，71 岁，肺心病( 图6) 。
3． 3 左房肥大
3． 3． 1 要诀左房肥大看宽( 图7) 。
3． 3． 2 问题左房肥大时P 波为何宽而不高?
SA: 窦房结; A: 心房; AV: 房室结; V: 心室。激动起自窦房结，传入右心房，即相当于图中P 波起点a; 很快传入左心房，相当于图中b 点; c 点表示激动已传至房室结。由于右心房最先除极，也较早除极结束，相当于d 点; 左心房除极较晚结束，相当于e 点; 窦性激动传入心室，相当于f 点。自图中可以看出，激动自房室结传入心室肌这一段过程，相当于c ～ e 段和e ～ f 段二者的总和。c ～ e 段重合于P 波中，心电图上无法辨认; e ～ f 段相当于P-R 段。左心房肥大时，e 点后延，P 波增宽。a ～ f 段无改变，但e ～ f 段已缩短，P /P-R 段比值增大
图8 左房肥大P/P-R 图解
3． 3． 3 产生机制
① 左心房位于心脏的后方偏左。左房扩大时，额面P 环最大方位向左，最大P向量几乎平行于Ⅰ或aVL 导联轴正侧，故P 波增宽、切迹更明显。横面P 环指向左后方，使V1导联Ptf 负值增大。V5、V6导联P 波形态与Ⅰ、aVL 导联相似( 图2b) 。② P 波分3 部分( 图3) : 后1 /3 为左房除极形成，左房除极向量位于整个心房除极向量的终末部，左心房肥大以后，左心房除极时间延长，使整个心房的除极时间亦相应延长( 图8) ，表现为P 波时限延长、双峰间距增大。
3． 3． 4 心电图表现
① P 波时限延长，≥0． 11 s。
V1、V2、V3R 导联出现以负向波为主的正负双向型P 波，PtfV1绝对值≥0． 04 mm·s。② P 波呈双峰型: Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4 ～ V6导联P 波常呈双峰型，第二峰大于第一峰，峰间距≥0． 04 s。③ 合并房性心律失常: 早期以房性期前收缩多见，以后逐渐发展为房性心动过速( 房速) 、心房扑动( 房扑) 、心房颤动( 房颤) ，以房颤最常见。
3． 3． 5 诊断标准
① P 波时限延长，＞ 0． 11 s。② P波呈双峰，峰间距＞0． 04 s。③ PtfV1绝对值＞0． 04 mm·s。( V1导联终末P 向量= 负向P 深度× 时间) 。
3． 3． 6 鉴别诊断以下情况均可出现“二尖瓣型P波”样改变，应注意鉴别:
① 房间传导阻滞;② 左心房负荷增加;③ 心房梗死;④ 慢性缩窄性心包炎等。
3． 3． 7 临床意义“二尖瓣型P 波”的临床意义也应结合临床进行判断:
如与右心室肥大同时存在，高度提示二尖瓣狭窄; 如出现于左侧心脏疾患，常提示左心房负荷增加，左心室舒张末压增加和左心功能不全。“二尖瓣型P 波”罕见于健康人，对心电图出现“二尖瓣型P 波”者，应通过必要的检查，找出可能的原因。
3． 3． 8 病例女，50 岁，风心病，二尖瓣狭窄，三尖瓣关闭不全( 图9) 。
3． 4 双心房肥大
3． 4． 1 心电图表现兼有左房及右房肥大的特点:
① P 波振幅增大≥0． 25 mV，P 波时限≥0． 11 s; ②V1导联P 波呈双向，起始部分高而尖，≥0． 15 mV，终末部分宽而深，PtfV1绝对值≥0． 04 mm·s。
3． 4． 2 诊断标准同心电图表现。
3． 4． 3 临床意义心电图诊断双房肥大不像诊断双室肥大那样困难，因为右心房肥大和左心房肥大各自影响P 波的不同部分。双房肥大几乎均见于严重器质性心脏病，如风湿性心脏病( 风心病) 联合瓣膜病变、左向右分流的先天性心脏病( 先心病) 并发肺动脉高压等。
3． 4． 4 病例男， 46 岁，扩张型心肌病( 图10) 。
4 心室肥大
凡是心室腔入口、出口及管腔发生问题，引发容量和( 或) 压力变化，均可导致心室肥大。心室肥大可为单侧或双侧，其主要病理改变为心室纤维增粗、增长，而肌纤维数量并不增多。在心室肥厚的同时，常伴有心室扩张，故一般统称为心室肥大。心室肥厚多由于心脏收缩期负荷过重，即后负荷或压力负荷过重所致，如高血压病、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄等。心室扩张多因心室舒张期负荷过度，即前负荷或容量负荷过度所致，如主动脉瓣关闭不全、左向右分流的先天性心脏病等。
4． 1 心室肥厚看QRS 波群
4． 1． 1 为什么心室肥厚看QRS 波群因为，心室除极在心电图上表现为QRS 波群。不论心室肥厚或心室扩张，都会影响到心肌的除极和复极过程，其心电图主要表现为心室肌除极向量增大、QRS 波群电压增高和心电轴偏移、QRS 波群时间延长和ST-T 变化。
4． 1． 2 如何辨别QRS 波群异常同样，我们首先必须熟练掌握QRS 波群正常值: 肢体导联R 波振幅上限为: Ⅰ导联1． 5 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联1． 9 mV，aVL 导联1． 0 mV; 肢体导联上S 波主要见于aVR 导联: 正常小于1． 6 mV，Ⅰ、Ⅱ和aVF 导联小于0． 5mV; 胸前导联QRS 波群: 右胸导联( V1、V2) 以负向波为主; 左胸导联( V5、V6) 以R 波为主; 移行导联( V3、V4) 呈R/S≈1; V1 ～ V6导联，R 波进行性增高，S 波则逐渐降低; R 波: V1导联常呈QS 型，但V2
导联极少呈QR 型，V4导联的R 波振幅最高，正常RV5或RV6导联小于2． 5 mV; S 波: 胸前导联上最深的S波常见于V2导联，SV1 ＜ 1． 8 mV ，SV2 ＜ 2． 6 mV，SV1＜ 0． 3 mV 为异常。
4． 1． 3 产生机制心室肥大时，表面积及除极面积增大，电偶数目增加，同时心肌细胞增粗，使内部电阻减小与电流增大，投影在心室面导联上，引起QRS 波群振幅增高( 肢导、胸导) ; 心室壁增厚、心腔肥大及心肌细胞变性所致传导功能减低，使心肌除极与复极时间延长; 心肌肥厚、心肌纤维横断面积增大，原发及继发ST-T 改变( QRS 波群电压增高越显著，继发ST-T 改变也越显著) 。
4． 2 左心室肥大
4． 2． 1 要点左室肥大看QRS 波群( 图11) 。
4． 2． 2 产生机制
正常成年人左室壁厚约8 ～ 11 mm，是右室壁厚度的3 倍。左心室位于心脏的左后方，左心室肥大后，其除极面增大、QRS 向量环体增大、振幅增大，QRS 环运动时间延长。横面最大QRS 向量指向左后方，V1的S 波异常增深( 负向增大) ，左胸壁导联V5、V6的R 波增大; 水平面最大QRS 向量指向左前向下方或上方，Ⅰ、aVL 导联R 波振幅增大。如果最大QRS 向量指向左下方偏向下方时，下壁导联出现R 波振幅增大，RⅡ ＞ RaVF ＞ RⅢ( 图12) 。
4． 2． 3 心电图表现
① QRS 波群电压增高: 肢体QRS 波群电压增高: 当QRS 波群向量偏向左上时，RaVL ＞1． 2 mV，RI SIII ＞2． 5 mV。当QRS 波群向量向左下偏移时，RaVF＞2． 0 mV; 胸前导联QRS 波群电压增高: 左胸前导联R 波增高，RV5 ＞ 2． 5 mV。右胸前导联S 波增深，RV5 SV1 ＞4． 0 mV( 男) 或＞ 3． 5 mV( 女) 是诊断左室肥大比较敏感的指标。
② QRS 波群时限延长、左心室肥大时，QRS 波群时限可轻度延长，但很少超过0． 10 ～0． 11 s。
③ QRS 波群电轴左偏约65%的左心室肥大者电轴轻度左偏，一般不超过－ 30°。电轴左偏对诊断左室肥大仅有参考价值。
④ 继发性ST-T 改变在QRS 波群主波向上的导联如Ⅰ、Ⅱ、aVL 左胸前导联ST 段下移＞ 0． 05 mV，T 波低平、双向或倒置。右胸前导联可出现对应性ST-T改变: ST 段斜直形抬高，T 波高耸。如果兼有QRS 波群电压增高和ST-T 改变，则左室肥大的诊断很少为假阳性。
⑤ 其他心电图改变包括胸前导联R 波递增不良( 有时V1、V2甚至V3导联均呈QS 型) 、左胸前导联Q波缩小或消失、U 波倒置等。
4． 2． 4 诊断标准① QRS 波群电压改变，RV5 ＞ 2． 5mV，RV5 SV1 ＞4． 0 mV( 男) 或＞3． 5 mV( 女) ; 或肢体导联中RI SⅢ≥2． 5 mV，RaVL≥1． 2 mV，RaVF≥2． 0mV;② QRS 波群时限延长，但一般不超过0． 11 s; ③QRS 波群电轴左偏，但一般不超过－ 30°; ④ ST-T 改变左室外膜面导联ST 段下移＞ 0． 05 mV，T 波低平、双向或倒置。
4． 2． 5 鉴别诊断应注意与引起左室外膜面导联电压增高，如健康胸壁较薄( 瘦长体型) 的年轻人、预激综合征等相鉴别。
4． 2． 6 临床意义高血压患者出现明确左心室肥大心电图改变者，病死率高于相同水平血压而无左心室肥大者。但在诊断中应注意结合临床加以分析。
4． 2． 7 病例男， 61 岁，肥厚性心肌病( 图13) 。
4． 2． 8 病例男， 44 岁，高血压( 图14) 。
此外，临床还有一些常见的诊断左室肥大的方法，如: Romhilt-Esters 计分法，根据相应的诊断条件，积分达5 分考虑左室肥大; Lewis 法: ( RI － SⅠ) ( SⅢ－ RⅢ) ＞16 mm; Cornell 法: SV3 RaVL( 男) ＞ 28 mm或＞20 mm( 女) 等，其诊断可靠性有待进一步验证。
4． 3 右室肥大
4． 3． 1 要点右室肥大看QRS 波群( 图15) 。
4． 3． 2 产生机制水平面QRS 向量向右前增大，投影在右胸导联正侧，则V1 ～ V3导联以R 波为主，呈Rs、R 或qR 波，而V4 ～ V6导联R 波降低，S 波增深，呈RS 或rS 波; 额面QRS 向量环向下偏右，最大向量指向右下方，投影于Ⅰ、aVL 导联轴负侧，形成以S 波为主的QRS 波群，呈rS 或QS 波，投影于Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联轴正侧，形成以R 波为主的QRS 波群，呈qR、qRS、RS 或R 波，RⅢ ＞ RaVF ＞ RⅡ( 与左室肥大鉴别) ，额面QRS 电轴右偏( 图16) 。
4． 3． 3 心电图表现
① QRS 波群电压改变肢体导联RaVR ＞ 0． 5 mV，RⅢ ＞ RaVF ＞ RⅡ。胸前导联RV1 ＞ 1． 0 mV，RV1 SV5＞ 1． 2 mV，V1导联R/S ＞ 1 是诊断右心室肥大的一个重要条件。
② QRS 波群电轴右偏正常成人电轴右偏很少超过 90°，电轴右偏超过 10°，也是诊断右心室肥大的重要条件之一。
③ ST-T 改变V1导联ST 段轻度下移，T 波双向或倒置。特别在V1导联呈qR 型或R 型，V1的R/S＞ 1 时，出现ST 段下移、T 波倒置，则诊断意义较大。R 波增大越显著，ST-T 改变越明显。
④ rS 型右心室肥大在慢性肺源性心脏病( 肺心病) 患者，常出现rS 型右心室肥大( 偶尔也可见于其他原因引起的右心室肥大) ，V1 ～ V6均出现rS 型，偶呈QS 型，额面电轴右偏，并可出现“肺型P 波”与肢体导联QRS 波群低电压。
4． 3． 4 诊断标准
① QRS 波群电压和波形改变: RV1 ＞ 1． 0 mV，联R/S≥1; RV1 SV5 ＞ 1． 2 mV; RaVR ＞ 0． 5 mV; 显著顺钟向转位，V1 ～ V6导联均呈rS 型。
② QRS 波群电轴右偏＞ 110°。
③ ST-T 改变: V1 ～ V3或V3R 导联ST 段下移，T波倒置或双向。
4． 3． 5 鉴别诊断应注意与引起QRS 波群电轴右偏和右胸前导联高R 波等鉴别。
4 ． 3 ． 6 临床意义正常情况下，右心室壁厚度只有左心室壁厚度的1 /3 ，其除极产生的向右前的QRS 波群向量基本上被左心室除极产生的向左后的QRS 波群向量所抵消。右心室轻度肥厚时，其产生的除极向量仍然被抵消，只有当右心室肥厚达相当程度时，其产生的向量才会影响QRS 波群综合心电向量的方向和大小，心电图才会表现右心室肥大的特征。因此，心电图诊断右心室肥大的敏感性比左心室肥大的低，仅为20% ～ 40% ，但特异性高。但诊断应用时也应结合临床。
4． 3． 7 病例女，18 岁，先天性心脏病，室间隔缺损( 图17) 。
4． 3． 8 病例男， 34 岁，先天性心脏病，室间隔缺损，肺动脉高压( 图18) 。
4． 4 双室肥大
双侧心室产生的向量相等，可相互抵消，心电图可正常; 如果一侧心室产生的向量占优势，则表现为该侧心室肥大的图形，以左室肥大多见。少数情况下，显示双侧心室肥大的心电图特征。
4． 4． 1 心电图诊断标准心电图同时出现右心室肥大和左心室肥大的一项和多项诊断标准为胸前导联出现左心室肥大图形，同时出现以下心电图改变之一者:① 额面QRS 波群电轴右偏超过 90°;② 显著顺钟向转位;③ V1导联R/S ＞1;④ V5 ～V6导联S/R ＞ l;⑤ 右心房肥大， aVR 导联R 波＞Q 波，R 波振幅＞0． 5 mV。换言之: 双侧心室肥大是以优势侧图形特征表现的，当出现右室肥大的图形特征时，合并① 心电轴左偏;② RV5电压异常增高;③ RV5 SV1 ＞ 4． 0 mV。当出现左室肥大的图形特征时，合并①显著的心电轴右偏;② V1导联R/S ＞1;③ RV1 ＞1． 0 mV;④ RaVR ＞0． 5 mV;⑤ VATV1 ＞0． 03 s，可诊断为双室肥大。
2009 年AHA/ACCF/HRS 联合发布的《心电图标准化与解析建议》中提出:“在诊断左心室肥厚的同时，如心电图V5或V6导联出现显著的S 波、电轴右偏、几个导联出现罕见高大的双向R/S 复合体、右房异常等，均提示可能同时存在右心室肥厚。有先天性心脏病和右心室肥厚患者，V2 ～V4导联出现高R 波以及深S 波，同时两者振幅之和大于60 mm( 6． 0 mV) ，则提示有左心室肥厚的存在。”
4． 4． 2 临床意义心电图诊断双侧心室肥大的敏感性很差，应用时应结合临床分析。
4． 4． 3 病例男，21 岁，发现房间隔缺损15年( 图19) 。
该文发表于江苏实用心电学杂志