麻黄升麻汤资料汇编
麻黄升麻汤古今研究
<组成用法>麻黄二两半(去节)升麻一两一分当归一两一分知母十八铢黄芩十八铢萎蕤十八铢(一作菖蒲)芍药六铢天门冬六铢(去心)桂枝六铢(去皮)茯苓六铢甘草六铢(炙)石膏六铢(碎，绵裹)白术六铢干姜六铢
上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米，令尽。汗出愈。
<方药功效>发越郁阳，清上温下。
<适应证候>手足厥逆，咽喉不利，唾脓血，泄利不止，寸脉沉迟，下部脉不至。
本证以邪陷阳郁，上热下寒为病机关键，以邪陷而阳郁不达之手足厥冷、热甚于上而灼伤津液之咽喉不利、唾脓血、脾虚而寒甚于下之下部脉不至、泄利不止为审证要点。
<方药诠解>
1.药物配伍本方主治邪陷阳郁，寒热错杂之证。故方中重用麻黄以宣内郁之邪，配升麻则宣透之功更著，且升麻又能升举下陷之阳气；知母、石膏、黄芩，苦寒以清在上肺胃之热；天冬、萎蕤、养阴生津；当归、芍药养血和阴；桂枝、干姜温中通阳；白术、茯苓、甘草健脾补中，交通上下之阴阳。诸药合补、泻、寒、温、宣、散于一体，补而不敛邪，散而不伤阴，药效互补，充分发挥清上温下、滋阴和阳，发越郁阳之功。本方用药特点有二：其一，药味多。集宣、散、清、温、补、泻之品于一方，以适应复杂之病情；其二，剂量小而重点突出。其中麻黄用量最大，为二两半，以寓宣散为主之义，余药量小，又利于发散阳郁而防伤阴液之弊。故服药后，宣散而致“汗出”，从而达到交通表里上下，既济阴阳水火之效，则其病可愈矣。
2.名家方论
王晋三：麻黄升麻汤，方中升散、寒润、收缓、渗泄诸法具备，推其所重，在阴中升阳，故以麻黄升麻名其汤。膏、芩、知母苦寒，清降上焦之津，芍药、天冬酸苦，收引下焦之液，苓、草甘淡，以生胃津液，归、术、萎蕤缓脾，以致津液。独是十味之药，虽有调和之致，不能提出阴分热邪，故以麻黄、升麻、桂枝、干姜开入阴分，与寒凉药从化其热，庶几在上之燥气除，在下之阴气坚，而厥阴错杂之邪可解。(《绛雪园古方选注·汗剂》)
张令韶：伤寒六七昌，乃由阴出阳之期也。粗工以内在热不解而大下之，虚其阳气，故寸脉沉迟，手足厥逆也。下为阴，下部脉不至，阴虚不能上通于阳也。咽喉不利吐脓血，阳热在上也，泄利不止，阴寒在下也。阴阳两不相结，故为难治。与升麻、麻黄、桂枝以升阳，而复以茯苓、白术、干姜调其下利；与当归、白芍、天冬、萎蕤以止脓血；与知母、黄芩、甘草以利咽喉；石膏性重，引麻黄、升麻、桂枝直从里阴而透达于肌表，则阳气下行，阴气上升，阴阳和而汗出矣......
来自：五谷虫鼠妇>《经方3》
麻黄升麻汤案
伤寒六七日，大下之后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。
伤寒六七日，是过经向愈之时，阳气当自复而生发为用。此时大下之，无论中阳受损程度如何，总会重挫阳气向外之势。如此阳气不能生发外达，则寸脉沉而迟、手足厥逆。
下部脉不至，应是指趺阳脉不至。大下后使中阳下陷，伏郁于里，则当升不升、当降不降，故下部脉不能应之而至，且泄利不止。若证仅见此，则阳虚者与理中、四逆辈，阳未损者与葛根汤，但使阳升厥愈，利必自止。
但此时并见喉咽不利唾脓血，说明大下之时亦使未解之邪热内陷，灼伤血络。此时如复其阳升发之用，则恐助邪热；不复阳用，则泄利不止，故曰难治。
难治非不可治，还需谋求治法。此证属大下陷阳，故治当须升提阳气以复其用。喻嘉言谓：“寸脉沉而迟，明是阳去入阴之故，非阳气衰微可拟，故虽手足厥逆、下部脉不至、泄利不止，其不得为纯阴无阳可知。况咽喉不利、唾脓血，又阳邪搏阴上逆之征验，所以仲景特于阴中提出其阳，得汗出而错杂之邪尽解也”。麻黄升麻汤主之。
麻黄二两半，合60铢。（六铢为一分，四分为一两）
升麻、当归各一两一分，合30铢；
知母、黄芩、萎蕤各18铢；
天冬、芍药、石膏、茯苓、桂枝、白术、甘草、干姜各6铢。
上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服。相去如炊三斗米顷，令尽。汗出愈。
方中四种用量的比例是10:5:3:1。
麻黄10份，取其浮散向外之势，发越以“提阳”，复正气之所欲为，为君。
升麻5份，《本经》谓其“甘、平；主解百毒……”；《别录》谓其“苦，微寒，无毒，主……风肿诸毒，喉痛、口疮”；《金匮》中治阴毒阳毒皆以之为主药，证则皆有“咽喉痛”，可知此处升麻之用在解毒、治喉咽不利唾脓血。针对主要的兼证，应为臣。
当归主“诸恶疮疡”（本经）；“温中止痛，除客血内塞”（别录）亦用至5份，盖血分已伤，取其和血之用，同升麻共治咽喉之证，亦为臣。此二药主治兼证而不碍君药之发越，但于内郁之邪热尚不能制之而使不炎。
知母“苦、寒，主……热中，除邪气”（本经）。
黄芩“苦，平，主诸热……恶疮疽蚀”（本经）。
萎蕤“主中风暴热，不能动摇，跌筋结肉，诸不足”（本经·女萎）。
此三味寒以治热，性皆沉降，可撤除邪热使之不散发上炎为患。既与升、归共治邪热内灼之喉咽水利唾脓血，又能兼顾其所导致的“诸不足”。共为佐。
苦寒以撤热，若药简量大，可攻专力显，但其沉降之性亦显，不利“提阳出阴”。故上三味各用3份，多用药味、小制其量，使其各各稍显沉降，终不能汇成一股大力而防碍君药之发越“提阳”。
余下诸药亦循此法，更是小制其量。天冬、芍药、石膏仿知、芩、萎；术、姜、桂、苓、草是兼顾下利。但毕竟阳气得以提出复其用，其下利可自止，故不必全仗药力，且此组药味稍重，又大不利于咽喉之治。
综观全方，君以麻黄，是一个突出的大势力，但以升浮为用。次者治喉咽不利唾脓血，亦着力不少，但终以不妨碍发越“提阳”为要。此“难治”而曲折之治，恐不能尽切病机，故不妨以乱治乱，又派了一队散兵，对各处不安定因素均加以看管，管治力量虽弱，但只要“坏分子”不进一步猖厥即可。药需频服，有急于“半日许令三服尽”，但求君药速速召出“正规部队”。一俟汗出，机体自身的管理系统被启动，则愈矣。
由此观之，此方证全在阳气升降出入之用有异，似不可谓“肺中痰热”、“肺热脾寒”云云。
歌曰：麻黄升麻提阳方
苓桂术甘膏干姜
天冬芍一归升五
芩知萎三麻十良
曹颖甫解：厥阴伤寒，原有表寒里热当下之证，所谓厥应下之者是也。若大下之后，热除脉和，则其病当愈。若夫寒湿因大下而陷，阳气不达，手太阴动脉沉迟，至于手足厥冷。寒湿在下，血分之热度亦低，甚至下部趺阳太冲脉不至，寒湿甚矣。然全系寒湿而不见他证，其病犹易治也。乃按其病情，亦既水寒血败，又因肝脏阴虚而胆火上逆，胃底胆汁生燥，上冲肺部，以至咽喉不利而唾脓血。加以在下寒湿为病而泄利不止，是为上热下寒。此时欲清上热，则增下寒；欲温下寒，则增上热，故曰难治。麻黄升麻汤，君麻黄、升麻以升提下陷之寒湿而外散之，所以止下利也；当归以补血；黄芩以清胆火；知母、石膏以清胃热，所以止吐脓血也；葳蕤、天冬以润肺，所以利咽喉不利也；白术、干姜、芍药、桂枝、茯苓、甘草，所以解水分之寒湿，增营分之热度，而通利血脉也。但令水寒去而营热增，手足之厥冷自解矣。
医案选录
(1)陈逊斋案：李梦如子，曾二次患喉痰，一次患溏泻，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊，切脉未竟，已下利二次。头痛、腹痛、骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血。六脉浮中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数。口渴需水，小便少。两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方，且不明其病理，连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤，皆不惬意；复拟干姜黄芩黄连人参汤终觉未妥；又拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阴，寓李宅附近，然沉思不得寐，复讯李父，病人更出汗几次？曰：始终无汗。曾服下剂否？曰：曾服泻盐三次，而至水泻频仍，脉忽变阴。余曰：得之矣，此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动，素有喉痰，是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外热内陷，触动喉痰旧疾，故喉间白腐，脓血交并，脾弱寒重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利。上焦热盛，故口渴。表邪未退，故寒热头痛，骨节痛各证仍在。热闭于内，故四肢厥冷，大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱；水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组成，有桂枝汤加麻，所以解表发汗，有苓、术、干姜化水，利小便，所以止利，用当归助其行血通脉，用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液，用升麻解咽喉之毒，用玉竹以祛脓血，用天冬以清利炎膜。明日，即可照服此方。李终疑脉有败征，恐不胜麻、桂之温，欲加丽参。余曰：脉沉弱肢冷，是阳郁，非阳虚也。加参转虑掣水炎解毒之肘，不如勿用，经方以不加减为贵也，后果愈。(转录自《伤寒论译释》〉
(2)张石顽案：治一妇人，年二十余，腊月中旬，患咳嗽，挨过半月，病热少减。正月五日，复咳倍前，自汗体倦，咽喉干痛。至元宵，勿微恶寒发热，明日转为腹痛自利，手足逆冷，咽痛异常。又三日，则咳吐脓血。张诊其脉，轻取微数，寻之则仍不数，寸口似动而软，尺部略重则无，审其脉证，寒热难分，颇似仲景厥阴篇中麻黄升麻汤证。盖始本冬温，所伤原不为重，故咳至半月渐减，乃勉力支持发事，过于劳役，伤其脾肺之气，故复咳甚于前。至元宵夜忽增寒发热，来日遂自利厥逆者，当是病中体虚，复感寒邪之故。热邪既伤于内，寒邪复加于外，寒闭热郁，不得外散，势必内夺而为自利，致邪传少阴厥阴，而为咽喉不利，吐脓血也。虽伤寒大下后，与伤热后自利不同，而寒热错杂则一，遂与麻黄升麻汤。一剂，肢体微汗，手足温暖，自利即止。明日诊之，脉向和。嗣后与异功生脉散合服，数剂而安。麻黄6克，升麻、当归、知母、黄芩、玉竹、生石膏各3克，白芍、天冬、桂枝、茯苓、白术、干姜各1.5克，甘草1克。(《伤寒名案选新注》)
吴棹仙麻黄升麻汤医案一则
1939年，时值抗日战争，余居渝。一军人转战沙场，备受风雨寒热，一病而唾脓血，西医误用凉药，以至大下不已，滴水不饮，命在旦夕，余诊之，手足厥冷而胸中灼热，两手寸脉沉缓不现，下部趺阳、少阴脉不至，舌红赤。因思仲景有云：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”正与此证一一吻合。盖外感风寒，内伏积热，医反下之，以至表邪内陷，中气大伤，胸中积热依旧，津气虚而胁迫血热上行也。因投仲景原方：麻黄四钱、升麻四钱、当归三钱，茯苓、白术、白芍、天冬、石膏、干姜、桂枝、甘草各一钱，黄芩、知母、葳蕤各三钱。上药十四味，按法先煎麻黄，去浮沫，内诸药同煎，分温三服，一剂而病除，重返前线，凯旋归来，专程谒于渝之医庐，谈当时病笃，为余所救，九死一生，不胜感激之至云。
王氏<1>以本方治疗痰喘(慢性喘息性支气管炎)证见频咳喘息不得卧，吐痰色白，质粘如胶，昼夜盈碗，畏寒背冷，口干不欲饮，纳差便干。舌质红，舌前无苔而根部黄腻，脉沉细数。辨为久病失治，气阴俱虚，伏饮内停为本，外邪郁陷，蕴痰化热，痰浊上泛为标，证属寒热错杂，虚实并见。当以宣肺疏郁散邪，温药和阳以化饮，养阴和营以固本。予麻黄升麻汤：麻黄9g，升麻12g，当归12g，白芍12g，天冬20g，玉竹20g，黄芩10g，知母10g，石膏30g，茯苓20g，桂枝9g，白术30g，干姜9g，炙草6g。三剂，水煎服，日1剂。二诊：咳喘减，能平卧，痰白质稀易吐，量大减，舌脉同前。效不更方，原方服5剂。三诊：咳喘平，夜卧安，身体舒适，口干欲饮，舌红润，满布薄白苔。为中阳渐复积饮欲化之征，复服5剂。四诊：仅咳痰数口，上方加丹参、桃仁以活血化瘀。又服5剂，药尽病愈。
另治一例肺痿(自发性气胸)患者，由久咳劳嗽及肾，肾精不能上承，肺阴乏源，气无所纳，脾不散精，土不生金而致肺叶枯萎，金破气散且外邪郁陷，属虚实寒热错杂，阴阳上下并病。治以本方加减：麻黄9g，升麻9g，当归12g，白芍12g，天冬30g，玉竹30g，黄芩12g，知母12g，石膏30g，茯苓30g，桂枝9g，炙草15g，干姜9g，地龙20g，白术20g。服3剂症减，继服5剂，三诊病大减。带药10剂，院外治疗，半月后复诊，仅活动后微喘，无痰，能做家务，X线检查正常。又治一例膨胀患者(结核性胸膜炎)因肝肾阴虚，阴损及阳，水湿瘀阻，蕴蓄不化，郁而化热，更伤其阴而致。涉及肺、脾、肝、肾。当理虚实、调寒热，宣郁疏肝，燮理阴阳。方以本方加附子：麻黄6g，升麻12g，当归12g，白芍20g，天冬20g，玉竹20g，黄芩12g，知母12g，石膏30g，茯苓20g，桂枝6g，干姜6g，炙草12g，熟附片12g，白术30g。经治疗症大减，二诊加百部30g，10剂为丸。1年后随访，身体健康。
王氏<2>治疗一女性患者，1981年6月1日初诊。自1974年因接近了化学药物，自觉气味异常，继之出现两目上视，神志不清，立即下车运送至医院，经抢救而治愈，自此以后常因直立而头眩不适，甚则两目上视，意识不清。多年来经多方治疗不效，时有心慌，睡眠不佳，后经某医院诊为“植物神经功能紊乱”，经服用巴氏合剂等药不效。目前主要症状为头眩口苦，易激动出汗，头后部有热感而手足怕冷，睡眠不佳，且常自服安眠镇静药物。月经14岁初潮，近二年来时间不准，每多错后，有时3―5个月来潮1次，观其舌苔薄黄稍腻，根部腻甚，舌质稍红，脉象数而弦，两尺脉偏弱。此上寒下热，寒热夹杂为患，遂取麻黄升麻汤加减：麻黄根、升麻、当归、知母、黄芩、附子、桂枝、玄参、茯苓、甘草各10g，生石膏、夜交藤各30g，厚朴5g，白芍15g，浮小麦60g，干姜6g，大枣10枚。服用5剂后，上述症状明显减轻，服30剂后诸症状全部消失，至1981年10月15日随访愈后未发。
张氏<3>治疗一男性素有脾虚便溏患者(慢性肠炎)，又患肺结核，今感冒，刻诊：发热恶寒，头痛无汗，胸闷喘咳，痰稠黄，带血丝，口渴不欲多饮，咽痛，烦躁，肠鸣腹痛，大便溏薄，舌苔薄白，舌尖稍红，脉寸脉浮滑，关尺沉缓。证属表里同病，宜表里同治，用麻黄升麻汤，外可解太阳寒邪，内可清阳明之热，下可温太阴之寒，又配有养肺阴之品，实为恰当。处方：麻黄、桂枝、白术、茯苓各8g，知母、黄芩、干姜、天冬、萎蕤、白芍、炙草各6g，升麻、当归各3g，生石膏20g。水煎服，1剂后，全身微汗出，两剂后表证尽解，共服三剂，诸证悉平，再以金水六君煎善其后。
和氏<4>治疗一女性患者，患泄泻十余年，因久食糖渣而得之，虽经多方诊治，皆无效，已失去治疗信心，近来溏泄日五、六行，晨起必入厕，否则失控，腹不痛，无下坠感，便无脓血，纳尚可，咽痛，口微干，但饮水不多，时有烘热感，手足发冷，查体丰面潮红，苔白满布，质稍红，咽部轻度充血，脉象寸关滑，尺独沉，大便常规(-)，细菌培养(-)，西医诊为无菌性肠炎，中医诊断：脾弱胃强，上热下寒之久泄。治用麻黄升麻汤，干姜易炮姜炭20g，天冬易麦冬10g，三剂。药后，日泄3次，已见效，将炮姜增至30g，叠进近40剂，10余年沉疴痼疾竟举治愈，喜出望外，感激之至，3月随访，亦无复发。
肖氏<5>报道，时振声治一病人，因下肢浮肿，尿检不正常17个月，以慢性肾炎肾病入院，入院后经用健脾益肾之剂治疗4个多月，病情好转。后因两度外感发烧，致病情反复。证见胸闷气喘，咳嗽痰多，色黄而粘，偶挟痰丝，大便溏稀，手足欠温，下肢微肿，舌淡苔白腻，脉沉弦。予本方加减共进13剂病情好转出院。
李寿山医案；韩某某，女，50岁。以往健康，生育一男二女健在，经水尚未断绝。近六年来，经常头昏脑胀，面部烘热汗出，口燥咽干，但不欲饮，口舌时有糜烂溃疡，胸闷烦热，心神不安，少寐多梦。半月前外感风寒，发冷热，头痛，身痛，服羚翘解毒丸等药表不解，且增咽痛，泛恶欲吐，大便溏薄日二三行。曾就诊于西医。诊断：上呼吸道感染，植物神经功能紊乱。肌注青霉素，口服解热片、镇静剂等不愈，迁延三周不解。于1981年12月1日来诊。诊脉两寸弦大，关尺细弱，舌红尖赤、根部苔白腻，咽红而不肿，体温37．8℃，血压140／90毫米汞柱，白细胞总数12，800／立方毫米，余无异常。脉证合参，证系素有阴虚火旺，复感风寒外闭，表邪郁久不解，内外合邪，以致虚实兼夹寒热错杂。治以外宣郁阳，内调寒热，益气养阴，清上温下兼顾之法，方用麻黄升麻汤加减。
炙麻黄、升麻各7．5克，干姜5克，桂枝、白芍、白术、茯苓、党参、天冬、玉竹各15克，生石膏25克，知母、甘草各1O克。水煎服，2剂
药后诸症减轻，继进清热和胃之竹叶石膏汤调理数剂而安。
按语：上热下寒，挟有外感，正为本方所切。据李氏经验，凡具有清阳被郁、虚火妄动、上热下寒诸证者，随证加减，常有奇效。
慢性胃炎周某,女,55岁。1998年12月诊。患者慢性胃炎史5年,近10余天胃脘嘈杂疼痛,偶有泛酸,口干口苦,食欲不振,上腹喜暖喜按,手足不温,畏寒便溏,舌质略红,舌苔薄白,脉沉。证属寒热错杂,遵“异病同治”之旨,仍予麻黄升麻汤:麻黄(先煎去沫)、升麻、桂枝、石膏、干姜各10g,白芍20g,茯苓12g,白术、当归、知母、黄芩、萎蕤、天冬、炙甘草各6g,水煎温服,6剂取效。
牙龈炎叶某,女,50岁,1999年10月诊。左侧牙龈肿痛20d,波及面颊及下颌疼痛,口干咽燥,迭进清热泻火解毒之剂,疼势未减,反见腹痛泄泻,不思饮食,畏寒肢冷,舌质略红,舌苔薄白,脉沉。笔者认为,病初为阳明热证,但屡用寒凉伤及太阴,导致上有牙龈肿痛的热实证,下有肢冷泄泻的虚寒症,与厥阴误下变证殊途同归,予麻黄升麻汤:麻黄12g(先煎去沫),升麻、桂枝、石膏、干姜各10g,白芍、茯苓各15g,白术、当归、知母、黄芩、萎蕤、天冬、炙甘草各6g,水煎温服,5剂后诸症皆瘥。
天门冬这么一味仙家药，在张仲景的经方中，使用率却是出奇地低。只出现过一次，那是「宋本」（桂林本里没有）《伤寒论．厥阴篇》中的「麻黄升麻汤」。但，虽只出现这么一次，却是饶富趣味的一种登场方式。这个方子，是《伤寒论》中非常冷门的一个方子，使用率极低，这让我觉得「可惜了」；其实这个方，在很多情况下，是很好用的。
我从前教书的时候常说：「现代人的所谓『免疫失调病』，胶原病（类风湿性关节炎）、红斑狼疮，怎么主证框和『厥阴病』那么像？」
所谓厥阴病的基本定义，就是人体「黏合阴阳」的厥阴风木之气失去作用，而令一个人阴阳分裂（本来应当是互相调和的寒与热，反而变成互相攻击）的一连串症候群。而厥阴病的麻黄升麻汤证，就是一种阴阳分裂、上热下寒的体质。如果要说主证框的话，只要这个人「胸热咽干，两足冷麻」，就可以开这个方子（你有没有觉得现在这种患者，超多的？）；如果要再补几个兼证：「上热」可以是吐黄痰带血丝，「下寒」可以是小便白茫茫起泡泡、大便呈寒性腹泻。
可是，同样是阴阳分裂的厥阴病，麻黄升麻汤的用药，和厥阴正病的乌梅丸、当归四逆加萸姜附汤，却是不一样的路数。乌梅丸治的，是厥阴肝经的本气（风木之气）受损，阴和阳，忽然因为「黏胶」不足而断裂开来，它的主证是比较急骤的：「上痛颠顶，下痛睪丸、阴道」或是「气上撞胸、心中疼热」、「飢而不欲食（肚子很饿，但饭来了，又不想吃了）」，所以要用「乌梅」为主药，去修补厥阴风木之气。而当归四逆加萸姜附汤，则是经络之中的阳经和阴经互相格拒，所以手指、脚趾这些阳经络和阴经络的接点会特别地冰冷（今日的雷诺氏病），而经脉不通，脉象就会消失到几乎把不到，所以它的主证框是「手足厥寒、脉细欲绝」，有时也有厥阴肝经发痛（小腹两侧闷痛）的兼证（月经痛，和盲肠炎初起时，常常是这个汤证）。所以要用桂枝汤的框架加上「当归」，来引阳入阴。
来自：觉金>《名医名方效方》
麻黄升麻汤证
麻黄升麻汤证【原文】傷寒六七日，大下後，寸脉沉而遲，手足厥逆，下部脉［１］不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。（357）
【词解】
［１］下部脉：指尺脉。此与寸口脉相对而言。另有一说，认为下部脉指趺阳脉或太溪脉，因为从人体上中下三部脉而言，则太溪、趺阳脉为下部脉。
【提要】上热下寒，正虚阳郁的证治。
【分析】伤寒多日，邪气当传里，若表邪尚未尽解者，仍当先解其表；若表解里未和者，则再攻其里。如果违背先表后里原则而径用攻下，其病不仅不除，反致正气损伤，引邪内陷，形成正虚邪陷，阳郁不伸，上热下寒之证。因邪热内陷胸中，阳气郁而不伸，故寸脉沉而迟；郁阳不达四末，故手足厥冷。因热甚于上，灼伤津液，故咽喉不利；热伤肺络，气血腐败，故唾脓血。大下损伤脾胃，脾虚则寒甚于下，故下部脉不至，泄利不止。此属正虚邪陷，阳郁不伸，阴阳错杂，寒热混淆之证。因证情复杂，治疗颇为棘手。正如尤在泾所说：“阴阳上下并受其病，虚实寒热混淆不清，欲治其阴，必伤其阳，欲补其虚，必碍其实”，故“为难治”。尽管如此，然其病机关键在于邪陷阳郁、上热下寒，故用发越郁阳，清上温下的麻黄升麻汤以治之。
【选注】尤在泾：伤寒六七日，寒已变热而未实也，乃大下之，阴气遂虚，阳气乃陷。阳气陷，故寸脉沉而迟。阴气虚故下部脉不至。阴阳并伤，不相顺接，则手足厥逆。而阳邪之内入者，方上淫而下溢，为咽喉不利，为吐脓血，为泄利不止，是阴阳上下并受其病，而虚实冷热亦复混淆不清矣。是以欲治其阴，必伤其阳，欲补其虚，必碍其实，故曰此为难治。麻黄升麻汤合补泻寒热为剂，使相助而不相悖，庶几各行其事，而并呈其效。（《伤寒贯珠集·厥阴篇》）
张令韶：伤寒六七日，乃由阴出阳之期也。粗工以内大热不解而大下之，虚其阳气，故寸脉沉迟，手足厥逆也。下为阴，下部脉不至，阴虚不能上通于阳也。咽喉不利，吐脓血，阳热在上也。泄利不止，阴寒在下也。阴阳两不相结，故为难治。（《伤寒论直解·辨厥阴病脉证并治》）
【治法】发越郁阳，清上温下。
【方药】麻黃升麻湯方
麻黃二兩半，去節升麻一兩一分當歸一兩一分知母十八銖黃芩十八銖萎蕤十八銖，一作菖蒲芍藥六銖天門冬六銖，去心桂枝六銖，去皮茯苓六銖甘草六銖，炙石膏六銖，碎，綿裹白术六銖乾薑六銖
上十四味，以水一斗，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服。相去如炊三斗米頃令盡，汗出愈。
【方义】本方以麻黄升麻为君，重在发越郁阳，且佐以桂枝有通阳发表之力，故方后有“汗出愈”之嘱。此外麻黄尚能发散肺经郁火，升麻擅长解毒，用之使郁阳得伸，邪能外达，则肢厥等症自解。以当归为臣，取其温润养血以滋汗源，且配芍药阴和营，以防发越太过。用石膏、黄芩、知田、萎蕤、天冬等清热解毒，养阴润肺，以除上热，则喉咽不利，唾脓血诸证可除。用白术、干姜、甘草、茯苓温中健脾，以除下寒，则泄利自止。本方药味虽多，但不杂乱，且配伍严谨，重点突出。
【按】由于本条证情处方复杂，故前人多有不同看法，如尤在泾认为属误下后阳邪传阴的上逆之证；柯韵伯认为是下厥上竭的阴阳离决之候，自柯韵伯疑本方“乃后世粗工之佼，必非仲景方也”。此后注家多有附和，然考《金匮玉函经》，唐孙思邈《千金翼方》均载有本方，王焘《外台秘要》第一卷不仅载有本方，并引《小品方》注云：“此仲景《伤寒论》方”，皆可证明此方并非后人臆造，而属仲景之旧。
【临床应用】李梦如子，曾二次患喉痰，一次患溏泻，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊，切脉未竟，已下利二次。头痛，腹痛，骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血。六脉浮中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数。口渴需水，小便少。两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方，且不明其病理，连拟排脓汤，黄连阿胶汤，苦酒汤，皆不惬意。复拟干姜黄连黄芩人参汤，终觉未妥。又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，复讯李父，病人曾出汗几次?曰：始终无汗。曾服下剂否?曰：曾服泻盐三次，而至水泻频仍，脉忽变阴。余曰：得之矣，此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动，素有喉痰，是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外热内陷，触动喉痰旧疾，故喉间白腐，脓血交并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利。上焦热盛，故口渴。表邪未退，故寒热头痛，骨节痛各证仍在。热闭于内，故四肢厥冷。大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱；水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组成，有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗，有苓、术、干姜化水，利小便，所以止利，用当归助其行血通脉，用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液，用升麻解咽喉之毒，用玉竹以祛脓血，用天冬以清利痰脓。明日，即可照服此方。李终疑脉有败征，恐不胜麻、桂之温，欲加丽参。余曰：脉沉弱肢冷，是阳郁，非阳虚也。加参转虑掣消炎解毒之肘，不如勿用，经方以不加减为贵也。后果愈。（《陈逊斋医案》）
焦××，女，44岁，患泄泻十余年，因久食糖渣而得之，虽经多方诊治，皆属徒劳，己失去治疗信心，近来溏泄日五、六行，晨起必入厕，否则失控，腹不痛，无下坠感，便无脓血，纳尚可，咽痛，口微干，但饮水不多，时有烘热感，手足发冷，查体丰面潮红，苔白满布，质稍红，咽部轻度充血，脉寸关滑，尺独沉，大便常规（一），细菌培养（一），西医诊为无菌性肠炎，中医诊断：脾弱胃强，上热下寒之久泄。治用麻黄升麻汤，干姜易为炮姜炭20克、天冬易麦冬10克，三剂。药后，日泄3次，已见效，将炮姜增至30克，叠进近40剂，10余年沉疴痼疾，竟一举治愈，喜出望外，感激之至，3月随访，亦无复发。（和贵章·麻黄升麻汤治久泻·湖北中医杂志，1986（3）：36）
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麻黄升麻汤随想关于麻黄升麻汤
《伤寒论》357条“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，吐脓血，泻利不止，为难治。麻黄升麻汤主之。”组方：麻黄二两半、升麻一两一分、当归一两一分、知母、黄芩、葳蕤各十八铢，石膏、白术、干姜、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、甘草各六铢。
此条文历来倍受争议，柯韵伯在《伤寒来苏集》中云：“六经方中，有不出于仲景者，合于仲景，则亦仲景而已矣。此方大谬者也……”。丹波元简云：“此条方证不对，注家皆以阴阳错杂之证，回护调停为之诠释，而柯氏断言为非仲景真方，可谓中古卓见矣。”
观现今之医，亦有用此方者，但其对方证的把握往往强差人意。由于抓不到仲景的规律，揣度的成分大，把一首特殊的方，作一般视之，或离开仲景用药通则去强解方义，故即便用了此方，也不见得是此方之证。试举一例如下：
李某，男，30岁，1985年1月28日初诊。患者腹痛腹泻，日3-5次，偶带脓血，时发时止年余，均以“肠炎”、“菌痢”处之。予抗菌素及“理中”、“四神”类，始而少效，久服如故，现消瘦神疲，畏寒肢冷，动则大汗蒸蒸，咽干口苦，但喜热饮，食后觉胃中荡水，肠鸣漉漉，时时欲便，里急后重，舌红，无苔，脉沉细数。查乙状结肠纤维镜示：进镜18-25cm处，粘膜呈多个浅表溃疡伴充血水肿。肠粘膜粗糙，可见脓性分泌物覆盖。
诊断慢性溃疡性结肠炎(慢性复发型，中度，活动期)。《证因脉治》谓“此为中医内伤休息痢之症，无外感之邪，非暴发暴痢之症，但因脾胃亏损渐成积痢，或发或止，终年不愈。”此当属之。为湿热积滞而致邪留，因其虚实夹杂，治当清温兼施，补泻并用．升清通下并举，麻黄升麻汤加减主之：麻黄6g，升麻12g，黄芩12g，当归12g，白芍30g，炙甘草20g，玉竹20g，知母10g，茯苓30g，炒白术20g，桂枝l0g，干姜l0g，滑石60g，太子参30g．天冬12g，3剂，水煎服，日1剂。
二诊腹痛减，欲饮水，舌脉如故，此为阳渐复，气化得助之兆。原方5剂。三诊：腹无所苦，大便成形，偶带白粘物，舌红苔薄白，此为阳复湿去热清，阴精得充之征。去滑石加山药20g，再进10剂，月后来诊，面润体丰，二便调。结肠镜复查示粘膜未见溃疡，分泌物较多。2年后随访无复发。
原按：泄痢间作，久治乏效，气阴大伤，邪陷湿滞化热，腐肠化脓耗血为主要病机。方取麻黄、升麻升清举陷以宣上焦，太子参、白术、干姜、炙甘草宗理中，温脾散湿而启中焦枢机之升降；茯苓、桂枝、白术、甘草温药化饮伍滑石兼寓六一散渗利下焦；黄芩、知母、滑石渗湿清热而不伤阴，如是则湿热分消；当归、白芍、天冬、玉竹、太子参益气养阴，本虚可调，共成宣三焦、充精气、健脾胃、生化不息之法[1]。
我们认为，此例值得商榷之处甚显：
1.麻黄升麻汤乃厥阴病上热下寒之厥证，属急性病范畴，而此例仅为慢性溃疡性结肠炎又非急危阶段，厥证并不明显。正如作者引用朱丹溪《证因脉治》所说：此为内伤休息痢之症，“无外感之邪，非暴发暴利之症，但脾胃亏损，渐成积痢，或发或止，终年不愈。”所以此案断非此证，用麻黄升麻汤则有捕风抓影之嫌。
2.此案按语谓：“方取麻黄、升麻升清举陷以宣上焦。”此案关上焦什事？论中原文本有“喉咽不利，唾脓血”之证，但本证却无咽喉之证，即使是原方证，也非上焦表邪，故无需宣发。
3.升麻升清阳作用，实为后世之臆说，仲景断无此意。更何况此方仲景以麻黄升麻为名，全方用量最重，断非引经之药。
麻黄升麻汤看似是千古之谜，就如同其他《伤寒论》难解之方一样，用常理去解是终难得出结论的。本方疑点虽多，用仲景的用药常规观之，虽不能全面解释，但还是有脉络可寻的。黄师认为此方实含升麻鳖甲汤、白虎汤、理中汤、黄芩汤之意。
仔细分析此证，与现代医学危重病阶段，多器官功能障碍综合征（MODS）的表现甚为相似，现探讨如下：
1.“咽喉不利，唾脓血”
“咽喉不利，唾脓血”，其实是全身炎症反应的症状，当然还极有可能伴有寒战、高热等表现。厥阴为寒热虚实错杂之证。此方证以热邪壅盛之咽喉不利，唾脓血为基础。
本方以升麻为名，且重用之（一两一分），便是针对咽喉不利，唾脓血的。仲景用升麻仅有两方，一为麻黄升麻汤，一为升麻鳖甲汤。后者出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒脉证并治》篇：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛唾脓血……。”方用升麻为主（二两）配当归、鳖甲、甘草、蜀椒、雄黄。阴毒去蜀椒、雄黄。麻黄升麻汤证及阴毒、阳毒，三证均以升麻为主。可知升麻为解毒之品，能利咽喉。1894年前后，粤港发生严重的鼠疫，易巨荪为首的广东伤寒四大金刚，以升麻鳖甲汤治疗鼠疫取得极好的效果，一直传为佳话。
《神农本草经》载，升麻“解百毒，辟温疫、瘴邪、蛊毒”。
方中重用的升麻很可能可以通过对失控的炎症因子进行调节，从而逆转全身炎症反应的进一步发展。这里提到“唾脓血”，而在全身炎症反应综合征（SIRS）以及休克的阶段，微循环淤血、缺氧是很容易伴发弥漫性血管内凝血（DIC）的。升麻鳖甲汤、麻黄升麻汤均配以当归，以活血化瘀。则可改善血管舒缩功能以及血流速度，从而预防和控制DIC的发生、发展。
方中并以天冬、玉竹之润以制燥而利咽喉，与当归寒温互参。
2.“泻利不止”
“泻利不止”不是一般之下利，是“不止”，来势之急可知。本因热邪致利，不止，则伤阴损阳，势所必然。在危重病阶段，肠源性细菌、内毒素异位，胃肠功能紊乱，水电解质平衡失调。出现寒热错杂的泻利，也是很常见的。观仲景方如半夏泻心汤、干姜黄连黄芩人参汤均是治泻利以寒热互用之例。本方以黄芩汤（黄芩、芍药）合理中汤（干姜、炙草、白术）寒热互用，标本兼顾，以针对不止之泻利，在情在理。
3.“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至”
此组证候，是本方证之焦点，是一种感染性休克的表现。
感染性休克早期多是一种高排低阻型的休克，由于皮肤血管的扩张，多表现为暖休克，太阳、阳明病篇的白虎汤及白虎加人参汤证，汗出，身热，大渴便是这一时期的症状。由于血管扩张，故有阳明脉大，白虎加人参汤的脉洪大，白虎汤的脉滑。
335条：“伤寒一二日至四五日，厥必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤赤烂。”350条“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。热深厥亦深的白虎汤证则是血管收缩，有效循环不足的低排高阻的冷休克阶段。此时若血管进一步强烈收缩，有效循环不足，便出现了麻黄升麻汤脉不至的情况。
杨麦青在《伤寒论现代临床研究》中提出：白虎汤就如同西医补液支持，他治疗高热时，多以冬眠合剂配合白虎汤使用。这和张锡纯阿司匹林加石膏汤的用意基本是一致的，都是在西药退热的同时，以白虎汤清热养气阴。这与黄师的见解相合：“白虎汤不治“大热”，是以养阴为主的方”。
全方以麻黄为主，重用二两，以桂枝制之。仿“还魂汤”之意，还魂汤载《金匮要略》杂疗方。以麻、杏、甘三药，主“救卒死，客忤死。”《千金》用桂心二两，即麻黄汤。《千金》云：“此方主卒忤，鬼击飞屍，诸奄忽气绝复觉，或已无脉……”。《伤寒论》281条：“少阴病，脉微细，但欲寐也。”301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”结合本方证观之“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至”，应同类此，故用麻黄为主，振奋沉阳以救厥。程门雪认为本方之厥“不用附子者，防唾脓血之上热耳。”恐怕不能如此观之，是麻黄与附子之救厥，各有所用而已。四逆汤类方之厥，乃是寒厥、脏厥，故用附子。若真为防唾脓血的话，麻桂同样不利于喉咽，所谓：“桂枝下咽，阳盛则弊”。此方麻黄为主，配合白虎寒温互参。是针对热厥过渡至寒厥的一个法门。
诚然，此方还有很多值得争议之处，如凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也；麻桂下咽阳盛则弊；脉沉迟不可与白虎汤；下利不止洞泄不宜芍药、黄芩等都是常理。不过此证寒热错杂直非常理可解释。
仲景书中称“难治”者多不载方，载方者仅四条：一为本方证，一为377条之四逆汤证，一为《金匮要略·黄疸》之硝石矾石散，一为178条“脉结代”之炙甘草汤。均为重症，可能有掷以孤注、背水一战之意。还有就是此证寒热错杂，虚实互见，认证颇难把握之谓。
此方虽看似繁杂，却顾及了MODS的各个发病环节，如SIRS、休克、胃肠功能紊乱，甚至其后出现的弥散性血管内凝血(DIC)等危重证阶段可能出现的各种情况。重用麻黄、升麻、当归解决主要矛盾，其他各药均用量奇轻，只为照顾副证，其意甚明。
本方之服法，亦与他方不同。方后云：“分温三服，相去如炊三斗米顷令尽。”即在短时内服完三服药，使药力持续，是治急性病的服药方法，因此此证不是如上所举李某案之类的慢性疾患。
可见，经方是千百年临床实践的总结，不能以理喻之者，可以存疑，不要轻率弃之，更不要强解之。证之临床，本方仍有可遇见的机会，本方仍能救厥。柯氏等断言非仲景方，似嫌孟浪。所以，著名中医学家程门雪先生也发出概叹道：“前谓此方之误甚明，今觉不然……柯氏未之思，遽下断语，不当也。乙酉读此条，得其解，……学无止境，勿遽自以为是也，观此可证。”[2]
4典型病例
例1：吴棹仙麻黄升麻汤医案一则
1939年，时值抗日战争，余居渝。一军人转战沙场，备受风雨寒热，一病而唾脓血，西医误用凉药，以至大下不已，滴水不饮，命在旦夕，余诊之，手足厥冷而胸中灼热，两手寸脉沉缓不现，下部趺阳、少阴脉不至，舌红赤。因思仲景有云：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”正与此证一一吻合。盖外感风寒，内伏积热，医反下之，以至表邪内陷，中气大伤，胸中积热依旧，津气虚而胁迫血热上行也。因投仲景原方：麻黄四钱、升麻四钱、当归三钱，茯苓、白术、白芍、天冬、石膏、干姜、桂枝、甘草各一钱，黄芩、知母、葳蕤各三钱。上药十四味，按法先煎麻黄，去浮沫，内诸药同煎，分温三服，一剂而病除，重返前线，凯旋归来，专程谒于渝之医庐，谈当时病笃，为余所救，九死一生，不胜感激之至云。
此证余五十余年仅见一例耳。
例2：陈逊斋麻黄升麻汤医案一则
李梦如子，曾二次患喉痰，一次患溏泻，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊，切脉未竟，已下利二次。头痛，腹痛，骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血。六脉浮中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数。口渴需水，小便少。两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方，且不明其病理，连拟排脓汤，黄连阿胶汤，苦酒汤，皆不惬意。复拟干姜黄连黄芩人参汤，终觉未妥。又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，复讯李父，病人曾出汗几次?曰：始终无汗。曾服下剂否?曰：曾服泻盐三次，而至水泻频仍，脉忽变阴。余曰：得之矣，此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动，素有喉痰，是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外热内陷，触动喉痰旧疾，故喉间白腐，脓血交并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利。上焦热盛，故口渴表邪未退，故寒热头痛，骨节痛各证仍在。热闭于内，故四肢厥冷。大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱；水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组成，有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗，有苓、术、干姜化水，利小便，所以止利，用当归助其行血通脉，用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液，用升麻解咽喉之毒，用玉竹以祛脓血，用天冬以清利痰脓。明日，即可照服此方。李终疑脉有败征，恐不胜麻、桂之温，欲加丽参。余曰：脉沉弱肢冷，是阳郁，非阳虚也。加参转虑掣消炎解毒之肘，不如勿用，经方以不加减为贵也。后果愈。
按：以上两案皆为寒热错杂的急重之证，既有咽喉不利，唾脓血，又有下利、肢厥、脉不至，如吴棹仙所说：“正与此证一一吻合”。故此方虽因其不可理喻而引起多方争议，实一起沉疴，疗顽疾的良方。此方虽怪，但此证临床并非不可见，今年初黄师遇到一例小儿急性传染性单核细胞增多症，高热肢厥，咽峡炎，腹泻。方证极似麻黄升麻汤，可惜此患儿住市儿童医院病房，黄师不便参与治疗。
参考文献：
[1]王灿勋，刘光西.麻黄升麻汤应用举隅[J]，河南中医.1994，14（3）：166-167
[2]程门雪《中医杂志》1979，（10）：79
王晓军
直自金元错到今
---------升麻功用质疑（节选）裘沛然
张元素是金元时期的医学名家，他在医药方面曾经有过不少新见解。元素在论述升麻的作用时也有他自己独创的“高见”。如说：“若补其脾胃，非此为引用不补。”并以为升麻，其用有四：手足阳明引经，一也；升阳于至阴之下，二也；阳明经分头痛，三也；去风邪在皮肤及至高之上，四也。张洁古论升麻有升阳于至阴的空前发现，其高弟李东垣乃进而益加昌明其义。李杲说：“升麻引甘温之药上升。以补卫气之散而实其表，故元气不足者，用此于阴中升阳，又缓带脉之缩急。”“人参黄芪非此引之，不能上行”。东垣所创制的补中益气及升阳益胃诸汤方，用参芪配合升麻，就是上述理论的具体应用。后此医家，莫不遵循其法而更加张皇其说。如《本草正》说：“升麻，凡痈疽痘疹，阳虚不能起发及泻痢崩淋，梦遗脱肛，阳虚下陷之类，用佐补剂，皆所宜也。若上实气壅，诸火炎上及太阳表证，皆不宜用。”《本经逢原》认为升麻升举之力特强，故设有一段危词耸听之语：“为其气升，发动热毒于上，为害莫测，而麻疹尤为切禁，误投喘满立至。按升麻属阳，性升，力能扶助阳气，捍御阴邪，故于淋带、泻痢、脱肛用之，取其升举清阳于上也。”
李时珍是我国伟大的药物学家...可是在这个问题上却也随俗附和，扬其波而逐其流，如在《本草纲目》中说：升麻引阳明清气上行，此乃禀赋素弱，元气虚馁及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也。时珍并对升麻命名了作了解释：“其叶似麻，其性上升，故名。”这是一种想象和附会的名词解释是不够严谨的。但这不仅是李时珍一个人的误会，恐怕说升麻有升举阳气作用的发明者张元素，他的“神悟恐亦由此而生。我在早年学医时，亦奉元素及后世诸医家附和之说为金科玉律。其后读书渐趋深入，阅历亦与年俱增，通过自己长期的大量的实践验证，才知道升麻升提阳气之说是大可商议的。
我们试一检《神农本草经》和《名医别录》有关升麻功用的记载，如：”主解百毒，辟温疾，瘴气邪气，主中恶腹痛，时气毒疬，头痛寒热，风肿诸毒，喉痛口疮。“《药性论》则载：”治小儿风，惊痫，时气热疾。能治口齿风肿痛，牙根浮烂恶臭，热毒脓血，除心肺风毒热壅闭不通。”其他如陈藏器、日华子诸家亦均论述该药有解毒、治游风肿毒...之功。《本草图经》特指出：“肿毒之属，殊效。”凡是宋以前的本草所载内容基本一致，都没有片字只语载述该药有升阳作用。
历代名医的处方中用升麻的，自仲景以下迄至千金、外台、肘后、小品、圣惠等方书，其主治病症为斑疹、咽痛、牙齿肿痛烂臭、疮疡、热毒下利、蛊毒壮热等证......宋以前方书，凡是用升麻的方，其配伍药一般都是与犀角、连翘、元参、黄连、大黄、龙胆草、牛蒡子等等为伍，以共奏清火解毒、凉血除热之功。宋代名医朱肱就早有“无犀角以升麻代之”的记载，说明这两种药的功用非常接近，以上众多名医、本草方书的记载，都与元素所谓升举阳气之说是格格不相入的。如果我们认同朱肱所说“无犀角以升麻代之”为历代名医临床经验结晶的话，则两药主治略同，而犀角的功能应比升麻更强，试问有谁把升麻所谓“升举阳气”和“扶助阳气”的作用曾经用犀角来代替呢？
我在几十年临床观察中，用升麻的适应证，一般不外咽喉红肿疼痛，牙根恶臭腐烂，发斑发疹，高热头痛，谵妄，热毒下利以及疮疡肿毒等症，药量十五克至三十克，有时还可加重一些。治疗过大量病人，觉得升麻解毒、清热、凉血的作用是确切的，从来没有所谓“升提太过而致喘满”的情况发生，并用未见有发生什么副作用，只是效果远不及犀角而已。通过长期的实践，深深感觉古代许多名医和方书、本草所载的升麻功用是朴素而可信的。张元素把他说得头头是道的论述，乃竟是模糊影响的臆测之辞。
来自：yunhaizouyi
麻黄升麻汤的若干问题?
2015年12月27日经方医学论坛首发
一、是否仲景方？
古代医家大多对麻黄升麻汤没什么异议。最早认为麻黄升麻汤非仲景方的大概是清代柯琴（万历末年——？），他在《伤寒附翼》（1674年）卷下[六经方余论]云：“六经方中，有不出于仲景者。合于仲景，则亦仲景而已矣。若此汤其大谬者也。……以治阳实之法，治亡阳之症，是速其阳之毙也。安可望其汗出而愈哉！……且用药至十四味，犹广罗原野，冀获一兔，与防风通圣等方，同为粗工侥幸之符也。”柯琴更早《伤寒论注》（1669年）同此说。柯氏影响所致，后世舒驰远、汪机、郑钦安、丹波元坚、山田正珍、陆渊雷、叶橘泉、任应秋、胡希恕、郭子光等人都持这种否定看法。否定的原因大略如下：其一，方药与症侯不合，以治阳实之法，治亡阳之症；其二，用药庞杂，四面合围，与仲景风格不合（这个勉强）；其三，剂量单位有问题，汉代重量无“分”，晋朝才在衡重的两和铢之间加了“分”；其四，既是难治，不应说主之。要是主之，就不能说是难治（这个勉强。仲景说“难治”而出方“主之”的四见，而在《脉经》中此条云“属麻黄升麻汤“）。胡希恕认为“为难治”之后无方。当然也有反对柯氏此论断的医家，如程门雪开始认同柯氏此论，后来认为柯氏此论为非，云“柯氏未之思，遽下断语，不当也”，又云“纵非仲师方，亦后贤有得之作，未能一概抹杀也”。程氏此故事流传之后，近时医家多重视此方。裘沛然先生是程先生的朋友，他研究升麻大概就跟程氏谈论此方有关。有趣的是，裘先生研究升麻的结果，又与程氏认为升麻升提的认识不同。?
（注：有资料说柯琴出生于1662年，应该是不对的，难道他7岁（1669年）能著成《伤寒论注》？）
此方是不是仲景方没有定论，但它的确是六朝时的古方。《小品方》（约454-473年）卷第六[治冬月伤寒诸方]中有此方。王焘《外台》卷第一[短剧方四首]也有引用此方，《短剧方》即是《小品方》。王焘还说：“此张仲景伤寒论方”。（注：有人误会此话是《小品方》作者陈延之说的）。
二，为什么后世少用此方？清代汪昂《医方集解》（1682年）也不列此方。
其一，此方不好理解，从后世对此方存在各种解说就可知。医家对疑惑之方自然少用。其二，用药庞杂，不好记忆。若非有书在手，仓促之间，自然不易开出这种大方。其三，症状复杂，“分温三服，相去如炊三斗米顷令尽”，显然是急性重病，本为难治，一般人临床上很少碰到这类基本符合的证候，吴棹仙亦云：“此证余五十余年仅见一例耳”。其四，明·缪希雍《本草经疏升麻》（1625年）言：'凡吐血鼻衄，咳嗽多痰，阴虚火动，肾经不足，及气逆呕吐，惊悸怔忡，癫狂等病，法咸忌之。误用多致危殆“。此说一出，谁还敢用麻黄升麻汤治肺痿“唾脓血”?其五，清代柯琴《伤寒论注》（1669年）断此方非仲景方，为后世粗工所为，此论对后世影响很大，以致这首《伤寒论》中最复杂的方剂又成为最具争议的一首经方。
三，古今对此方的各种理解
成无己《注解伤寒论》：（肺痿）与麻黄升麻汤，以调肝肺之气。
刘完素《保命集泻痢论第十九》：“治厥阴动为泻痢者。寸脉沉而迟。手足厥逆。下部脉不至。咽喉不利。或涕唾脓血。泻痢不止者。为难治。宜升麻汤（注：此应指麻黄升麻汤）或小续命汤以发之。法云。谓表邪缩于内。故下痢不止。当散表邪于四肢。布于络脉。外无其邪。则脏腑自安矣。”
喻嘉言（1585—1664）：“寸脉沉而迟，明是阳去入阴之故……仲景特于阴中提出其阳，得汗出而错杂之邪尽解也”。
尤在泾（?～1749）：“麻黄升麻汤，合补泻寒热剂，使相助而不相悖、庶几各行其事，而并呈其效”。
徐灵胎（1693～1771）：“此乃伤寒坏证，寒热互见，上下两伤，故药亦照证施治，病证之杂，药味之多，古方所仅见，观此可悟古人用药之法”。?
清初张璐（1617～约1699年）认为麻黄升麻汤乃冬温误治变证的方剂，临床上加减化裁可以用于温病（见《伤寒缵论》卷上[厥阴篇]）。又云“此方专主阳热陷于厥阴。经脉为邪气所遏。故下部脉不至。”（见《张氏医通》卷十六祖方.麻黄汤）
今人一般多认为此方的治法是发越郁阳，清上温下。
《刘渡舟伤寒论讲稿各论辨厥阴病脉证并治》：“麻黄升麻汤证的寒热错杂是由于阳气郁遏，治疗偏于宣发。”
张浩良、江静波《略论麻黄升麻汤》：“根据我们的体会，认为本方是滋阴解表剂。它的适应证应是表实阴虚证”。
昆山王彪认为此方是大青龙汤的变方，发汗不伤阴。大青龙汤证合并肺阴虚证就可以用，有清热、解表、滋阴的作用。见《经方败案群20150703王彪浅谈麻黄升麻汤微信语音交流整理版》?
赵杰先生（兰洪喜）认为此方为古代烈急性传染病的急救方，从剂量到汗出愈都是菩萨心肠，霹雳手段，“汗出愈”乃神来之笔，若一剂不行连续服用。
四、古人麻黄升麻汤的应用范围
成无己《注解伤寒论》卷六：治疗肺痿（略）。
庞安石《伤寒总病论》（1100年）卷第一[厥阴证]：“有不因下而自利加衄血者，亦宜此方。”（汤注：仲景云衄家不可发汗）
刘完素《保命集泻痢论第十九》：“治厥阴动为泻痢者。”
李榳《医学入门外集》（1624年）卷三：“伤寒发烦目盲，甚者必衄。盖肝血为热气所搏，妄行于上而为衄，得衄则热随血散而解，与麻黄汤，或麻黄升麻汤、九味羌活汤。”（汤注：仲景云衄家不可发汗）?
清初张璐认为麻黄升麻汤乃冬温误治变证的方剂，临床上加减化裁可以用于温病（见《伤寒缵论》（1667年）卷上[厥阴篇]）
周扬俊《温热暑疫全书》（1679年）卷一[温病方论\春温集补证治并方.附风温]：“本太阳病。发热而渴。误发汗。身灼热者。亦名风温。脉阴阳俱浮如前证。用麻黄升麻汤。去二麻、姜、术。”
五、麻黄升麻汤的现代研究
《<伤寒论>方循证医学研究》：“麻黄升麻汤及其加减方的临床证据匮乏，个案经验文献提示可用于治疗消化、呼吸等系统疾病，如溃疡性结肠炎、慢性喘息性支气管炎、自发性气胸、感冒等病症...”
“现代常用于治疗肾病型肾炎、肺结核、慢性肠炎、植物神经功能紊乱、老年性口腔炎、支气管扩张、肺脓疡、更年期综合症等，属肺热脾寒，阳气内郁，寒热虚实错杂者。”卞华主编，张晓芬，张慧珍，王春等副主编《伤寒杂病论》（中医古籍出版社,2012229页）
植物神经功能紊乱、无菌性肠炎（李寿山）
六、所谓变方
张璐《张氏医通》（1695年）云“千金葳蕤汤乃长沙麻黄升麻汤之变方”，两方所治都有发热、咽喉不利。但葳蕤汤九味中仅有四味（麻黄、玉竹、甘草、石膏）相同，且无升麻（这是关键）而重用石膏。两者未必有什么亲缘变方关系，或是思路相近而已。又有人说李东垣能治阳虚外感的补中益气汤也与麻黄升麻汤有关，本人愚钝，倒看不出甘温补中与麻黄升麻汤又能有多大关系。
参考文献：
张浩良、江静波《略论麻黄升麻汤》，《广西中医杂志》1965年（3）
裘沛然《灯光雪影细论医》
《伤寒名医验案精选----麻黄升麻汤》一、肺热脾寒(肺结核、慢性肠炎)张玉明医案：高某，男，38岁。患者素有脾虚便溏(慢性肠炎)，去年1O月曾因潮热盗汗，经拍片诊断为肺结核。今感冒十日。初发热恶寒，头痛无汗，后渐有胸闷，咳嗽，痰多色黄。目下：发热恶寒，头痛无汗，胸闷喘咳，痰稠黄，带血丝，口渴不欲多饮，咽痛烦躁，肠鸣腹痛，大便溏薄，舌苔薄白，舌尖稍红，脉寸浮滑，关尺迟缓。证属表里同病，宜表里同治，用麻黄升麻汤，外可解太阳寒邪，内可清阳明之热，下可温太阴之寒，又配有养肺阴之品，实为恰当，便处：麻黄、桂枝、白术、茯苓各8克，知母、黄芩、干姜、天冬、葳蕤、白芍、炙草各6克，升麻、当归各3克，生石膏20克，水煎服。1剂后，全身染染汗出，2剂后表证尽解，共服3剂后，诸证悉平，再以金水六君子汤善其后。按语：胸闷咳喘，痰黄带血，咽痛口渴，肺有热也；腹痛肠鸣，大便溏薄，脾有寒也；发热恶寒，头痛无汗，表有邪也。肺脾同病，上热下寒，外兼表邪，故用麻黄升麻汤外解太阳寒邪，上清肺中之热，下温脾土之寒，表里同治，寒热并调，面面俱到，庶病可愈。二、经断前后诸症(更年期综合征)李寿山医案；韩某某，女，50岁。以往健康，生育一男二女健在，经水尚未断绝。近六年来，经常头昏脑胀，面部烘热汗出，口燥咽干，但不欲饮，口舌时有糜烂溃疡，胸闷烦热，心神不安，少寐多梦。半月前外感风寒，发冷热，头痛，身痛，服羚翘解毒丸等药表不解，且增咽痛，泛恶欲吐，大便溏薄日二三行。曾就诊于西医。诊断：上呼吸道感染，植物神经功能紊乱。肌注青霉素，口服解热片、镇静剂等不愈，迁延三周不解。于1981年12月1日来诊。诊脉两寸弦大，关尺细弱，舌红尖赤、根部苔白腻，咽红而不肿，体温37．8℃，血压140／90毫米汞柱，白细胞总数12，800／立方毫米，余无异常。脉证合参，证系素有阴虚火旺，复感风寒外闭，表邪郁久不解，内外合邪，以致虚实兼夹寒热错杂。治以外宣郁阳，内调寒热，益气养阴，清上温下兼顾之法，方用麻黄升麻汤加减。炙麻黄、升麻各7．5克，干姜5克，桂枝、白芍、白术、茯苓、党参、天冬、玉竹各15克，生石膏25克，知母、甘草各1O克。水煎服，2剂。药后诸症减轻，继进清热和胃之竹叶石膏汤调理数剂而安。按语：上热下寒，挟有外感，正为本方所切。据李氏经验，凡具有清阳被郁、虚火妄动、上热下寒诸证者，随证加减，常有奇效。
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