2021版中枢神经系统肿瘤WHO分类的概述（六）
2021版中枢神经系统肿瘤WHO分类的概述（六）
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髓母细胞瘤
WHO CNS5对髓母细胞瘤建立了4种主要分子组别：WNT-活化型，SHH活化型，3组和4组。2016分类中包括了WNT和SHH髓母细胞瘤，SHH肿瘤根据TP53状态进行划分(TP53突变和TP53野生型肿瘤具有明显不同的临床病理特征)。非WNT/非SHH髓母细胞瘤包含了第3组和第4组肿瘤，这些组在WHO CNS5中有代表(表1)。然而，通过大规模甲基化和转录组分析，在4种主要分子组以下的更细水平上出现了新的亚组：4个SHH亚组和8个非WNT/非SHH髓母细胞瘤亚组。与髓母细胞瘤的4个主要分子组一样，有些亚组与提供临床价值的临床病理和遗传学特征密切相关，具有诊断、预后或预测价值。
2016 WHO分类中髓母细胞瘤的组织学分类包含了4种形态类型：经典，促纤维增生性/结节性，髓母细胞瘤具有广泛的结节（MBEN）和大细胞/间变性。这些现已合成一节，作为一个包容肿瘤类型的形态学结构而描述它们，髓母细胞瘤，组织学上定义型。分子定义的髓母细胞瘤证实与形态学结构密切相关，如所有真正的促纤维增生/结节性髓母细胞瘤和MBENs与SHH分子组一致，大多数为SHH-1和SHH-2亚组。几乎所有WNT肿瘤具有经典的形态学，大多数为大细胞/间变性肿瘤或者属于SHH-3亚组，或者为Grp3/4亚组2。
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胚胎性肿瘤
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松果体肿瘤
松果体腺肿瘤包含了松果体细胞瘤、中分化松果体实质肿瘤(PPTID)和松果体母细胞瘤，以及松果体区乳头状肿瘤(PTPR)。WHO CNS5另外增加的肿瘤是松果体区促纤维增生性黏液样肿瘤，SMARCB1突变型(图6)，是一种罕见的缺乏恶性组织病理学特征的SMARCB1突变的肿瘤。关于松果体肿瘤的生物学行为，PPTID、PTPR和促纤维增生性黏液样肿瘤，SMARCB1突变型的组织学分级标准目前还没有明确。
分子研究在这些疾病的诊断中发挥重要作用。如KBTBD4框内插入是PPTID诊断的理想标准。使用甲基化组谱，松果体母细胞瘤能分成4种分子亚型：儿童的松果体母细胞瘤，miRNA处理变异1，特征为DICER1、DROSHA或DGCR8突变；松果体母细胞瘤，miRNA处理变异2，最常见于年龄大的儿童，预后相对好，也表现为DICER1、DROSHA或DGCR8突变；松果体母细胞瘤，MYC/FOXR2活化性，发生于婴儿，有MYC活化和FOXR2过表达；松果体母细胞瘤，RB1变异性，发生于婴儿，与视网膜母细胞瘤相似。
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脑膜瘤
脑膜瘤在WHO CNS5中被认为是一种类型，具有宽广的形态学谱系反映在15种亚型中。现在强调的是定义非典型或间变性(即2和3级)脑膜瘤的标准应适用于其下的任何亚型。与之前的分类一样，脊索样和透明细胞脑膜瘤比一般的 CNS WHO 1级脑膜瘤有较高的复发可能，因此被分配到 CNS WHO 2级；然而，更大规模和前瞻性的研究将有助于验证这些建议的 CNS WHO 2级分配，并建议额外的预后生物标志物。此外，从历史上看，横纹肌样和乳头状形态符合CNS WHO 3级标准，与恶性肿瘤任何其他指征无关。虽然乳头状和横纹肌样特征常与其他侵袭性特征相结合，但最近的研究表明，这些肿瘤的分级不应仅基于横纹肌样细胞学或乳头状结构。几种分子生物标记物也与脑膜瘤的分类和分级有关，包括SMARCE1(T透明细胞亚型)，BAP1(横纹肌样和乳头状亚型)、KLF4/TRAF7(分泌亚型)突变，TERT启动子突变和/或CDKN2A/B纯合性缺失(CNS WHO 3级)，H3K27me3核失表达(潜在的较差预后)和甲基化组谱(预后亚型)。
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间叶性、非脑膜上皮性肿瘤
WHO CNS5尽力使间叶性、非脑膜上皮性肿瘤的术语与骨和软组织肿瘤WHO蓝皮书中的对应术语保持一致。WHO CNS5现在也只涵盖那些在CNS中独特出现的实体，或者虽然与软组织同类肿瘤相似，但在CNS中经常遇到的那些实体。增加的新类型是颅内间叶性肿瘤，FET-CREB融合阳性(暂定)；CIC重排肉瘤和原发性颅内肉瘤，DICER1突变型(图7)。“血管外皮细胞瘤”一词已被淘汰，该肿瘤现在仅称为孤立性纤维瘤（而不是 2016 年CNS分类中使用的混合术语“孤立性纤维瘤/血管外皮细胞瘤”）。该术语现在与软组织命名法一致，尽管新修改的3层 CNS分级方案仍然保留了部位相关的差异。
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神经肿瘤
神经肿瘤的分类发生了一些变化。由于副神经节瘤来源交感和副交感神经系统的特异性神经内分泌细胞，这些肿瘤现在包括在神经肿瘤内。此外，鉴于免疫组织化学和DNA甲基化差异以及缺乏家族关联，马尾/终丝区域的副神经节瘤现在被认为是与其他部位更常见的副神经节瘤不同的肿瘤类型。此外，现在已认识到先前指定的“黑色素神经鞘瘤”是一种非常独特且常具有侵袭性的肿瘤类型，具有独特的遗传基础，可将其与所有其他神经鞘膜肿瘤（包括神经鞘瘤）区分开来。根据软组织分类，其名称已更改为恶性黑色素神经鞘膜肿瘤。最后，神经纤维瘤章节中增加了一种新的亚型：生物潜能未定的非典型神经纤维瘤性肿瘤(ANNUBP)是一种NF相关性肿瘤，具有令人担忧的恶性转化特征，但在数量上仍不足以确诊为恶性外周神经鞘膜肿瘤(MPNST)。
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淋巴瘤和组织细胞性肿瘤
WHO CNS5仅包括了相对常见于CNS内的淋巴瘤和组织细胞性肿瘤实体，当它们发生于CNS内具有特异的组织学或分子特征。
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鞍区肿瘤
在过去版本中，造釉细胞瘤性颅咽管瘤和乳头状颅咽管瘤被考虑为颅咽管瘤的亚型(变异型)，鉴于它们不同的临床人口统计学、影像学特征、组织病理学特征、遗传改变和甲基化特征，它们现在被归类为不同的肿瘤类型。另一方面，垂体细胞瘤、颗粒细胞瘤和梭形细胞嗜酸细胞瘤作为一组相关肿瘤类型而被包括在1个章节中；虽然它们可能代表同一肿瘤的形态学变异，但患者人口统计学和临床结果各不相同，因此它们仍被单独分类。对于垂体腺瘤，WHO CNS5也包括了WHO内分泌组提议的“垂体神经内分泌肿瘤(PitNEN)”这个新的术语。垂体母细胞瘤(图8)是一种罕见的婴儿的胚胎性肿瘤，由原始的胚基细胞、神经内分泌细胞和Ranthke上皮组成，作为一种肿瘤类型增加到WHO CNS5内。
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转移性肿瘤
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遗传性肿瘤综合征
总结
所有分类都不是完美的，反映了特定时间领域的理解状态以及数量有限的专家对这些信息的解释。因此，WHO CNS5与前面版本一样，应被视为一项正在进行的工作，是CNS肿瘤分类演变的一个阶段。WHO CNS5试图以尽可能谨慎但渐进的方式将新知识引入分类，包括新识别的实体，逐步淘汰表面上已经过时的肿瘤类型，以及调整分类结构。希望这些变化及其解释为世界各地的病理学家和神经肿瘤学专家提供实用的指导，并希望这些进展使受CNS肿瘤影响的患者受益。
参考文献
1.Louis DN, Perry A, Wesseling P, et al. The 2021 WHO classification of tumors of the central nervous system: a summary. Neuro Oncol, 2021,23(8):1231-1251.