今天和大家分享一个病例，患者为54岁女性，因“突发左侧肢体乏力2小时”入院，急性起病，症状以左侧肢体乏力为主。查体NIHSS：8分，神清，构音清晰，左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级，深感觉及病理征均呈阴性表现。头颅CT平扫及三维重建未见明显异常。初步诊断为脑梗死（急性，右侧大脑半球）。患者年龄<55岁，否认高血压、高血脂、高血糖等病史，卒中原因待查，行c-TCD检查。
c-TCD提示静息状态及Valsalva动作，均可监测到雨帘状栓子信号（如下图），发泡实验阳性，支持右向左分流（固有型，大量呈雨帘状）：
为了明确诊断，行经食道超声心动图，但结果提示左、右房未见血栓，房间隔未见分流。那我们在c-TCD看到的大量栓子到底是怎么回事呢？首先我们先了解一下什么是右向左分流。右向左分流（RLS）是指左右心房、心室或体循环与肺循环之间潜在的异常通道，等容收缩期或心室舒张早期，Valsalva动作或任何使胸腔压力增加的动作均可使右心系统压力升高，右心-左心系统之间的压力梯度增大，血液通过异常通道出现右向左的分流。RLS可分为固有型分流和潜在型分流：前者为静息状态下就存在RLS，后者为Valsalva等使胸腔压力增加的动作下激发出的RLS。RLS还可根据其出现的部位分为心内型分流和心外型分流。前者包括卵圆孔未闭、房间隔缺损、室间隔缺损等，后者包括动脉导管未闭、肺动静脉畸形等以上所有异常通道类型中，RLS最常见于PFO，约95%的RLS由PFO提供通道，但并非所有PFO都伴有RLS。我们再看回这个病例，C-TCD静息状态及VASAVA动作后举有大量右向左分流，TEE则提示心脏没有房间隔缺损、卵圆孔未闭，那么此病例的RLS应该就是心外型分流。患者行肺动脉CTA，提示右下肺内基底段动静脉瘘，供血动脉为右下肺内基底段动脉，回流静脉为右下肺静脉。肺动脉造影证实有大量血流直接从肺动脉未经过肺毛细血管就进入了肺静脉到左心房。由此，脑卒中原因就此得出，经肺动静脉瘘腔内栓塞术（介入栓塞）后症状明显改善，恢复良好。
c-TCD探查的是全部RLS，包括心内型和心外型RLS，对RLS诊断敏感性高，且相对无创，并更易实现对分流量的相对量化，用作于神经系统相关疾病的探查具备相当高的敏感性，对于RLS的结果的分析，则应该结合进一步的检查结果，继续抽丝剥茧。
