《伤寒论》——桃核承气汤
《伤寒论》桃核承气汤
桃仁去皮尖,五十个(8.5克),大黄四两(12克),桂枝去皮,二两(6克),甘草炙,二两(6克),芒硝二两(6克)[服用方法]
上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火,先食温服五合,日三服,当微利。
[治则方解]
病机:血蓄太阳。
治则:活血化瘀,通下瘀热。
方义:本方由调胃承气汤加桂枝、桃仁而成。桃仁活血化瘀,桂枝温阳活血以助桃仁。合调胃承气汤苦寒泻下,泻热逐瘀,导瘀热下行,为治疗蓄血证的轻剂。
本方煎服时应注意:①以煎出液烊化芒硝。②饭前温服五合(为五分之一药液),一日服三次。③方中芒硝量仅为调胃承气汤的四分之一,泻下力较轻,患者服药后“当微利”。
[辨证要点]
仲景以本方主治疗太阳病邪随经入里化热,与瘀血互结于下焦的蓄血证。无论内伤外感,只要辨证为热邪与瘀血互结者,均可酌情使用本方。
[仲景方论]
《伤寒论》第106条:太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之。宜桃仁承气汤。
[注家方论]
1.成无己《注解伤寒论》:甘以缓之,辛以散之。少腹急结,缓以桃仁之甘;下焦畜血,散以桂枝之辛。大热之气,寒以取之。热甚搏血,故加二味于调胃承气汤中也。2.方有执《伤寒论条辨》:然则五物者,太阳随经入府之轻剂也。先食,谓先服汤,而饮食则续进也。
3.许宏《金镜内台方议》:以桃仁为君,能破血结,而缓其急。以桂枝为臣,辛热之气,而温散下焦蓄血。以调胃承气汤中品味为佐为使,以缓其下者也。此方乃调胃承气汤中加桃仁、桂枝二味,以散其结血也。
4.尤在泾(伤寒贯珠集》:此即调胃承气汤加桃仁、桂枝,为破瘀逐血之剂。缘此证热与血结,故以大黄之苦寒,荡实除热为君,芒硝之咸寒,人血软坚为臣,桂枝之辛温,桃仁之辛润,擅逐血散邪之长为使;甘草之甘,缓诸药之势,俾去邪而不伤正为佐也。
5.柯韵伯《伤寒附翼》:治病必求其本,气留不行,故君大黄之走而不守者,以行其逆气。甘草之甘平者,以调和其正气。血结而不行,故用芒硝之咸以软之,桂枝之辛以散之,桃仁之苦以泄之,气行血濡,则小腹自舒,神气自安矣,此又承气之变剂也。此方治女子月事不调,先期作痛,与经闭不行者最佳。
6.陈修园《长沙方歌括》:桃得阳春之生气,其仁微苦而涌泄,为行血之缓药,得大黄以推陈致新,得芒硝以清热消瘀,得甘草以主持于中,俾诸药遂其左宜右有之势,桂枝用至二两者,注家以为兼解外邪,而不知辛能行气,气行而血乃行也。
[名医验案]
1.遁园医案
李某,年二十余,先患外感,诸医杂治,证屡变,医者却走,其人不远数十里踵门求诊,审视面色微黄,少腹满胀,身无寒热,坐片刻即怒目注人,手拳紧握,伸张如欲击人状,有倾即止,嗣复如初,脉浮涩,舌苔黄暗,底面露鲜红色。诊毕,主人促疏方,并询病历。答曰:病已入血,前医但知用气分药,宜其不效。《内经》言:“血在上善忘,血在下如狂”。此证即《伤寒论》“热结膀胱,其人如狂也。”当用桃核承气汤,即疏方授之。一剂知,二剂已,嗣以逍遥散加丹、栀、生地调理而安。
2.喻嘉言医案
张令施乃弟伤寒坏证,两腰偻废,卧床彻夜痛叫,百治不效,求诊于余。其脉亦平顺无患,其痛则比前大减。余曰:病非死证,但恐成废人矣。此证之可以转移处,全在痛如刀刺,尚有邪正互争之象,若全然不痛,则邪正混为一家,相安于无事矣。今痛觉大减,实有可虑,宜速治之。病者曰:此身既废,命安从活,不如速死。余蹙额,欲为救全,而无治法,谛思良久,谓热邪深入两腰,血脉久闭,不能复出,只有攻散一法,而邪既入久,正气全虚,攻之必不应。乃以桃仁承气汤多加肉桂、附子二大剂与服,服后即能强起。再仿前意为丸,服至旬余全安。
3.曹颖甫医案
沈石顽之妹,年未二十,体颇羸弱。一日出外市物,骤受惊吓,归即发狂,逢人乱殴,力大无穷。石顽亦被击伤腰部,因不能起。数日后,乃邀余诊。病已七八日矣,狂仍如故。石顽扶伤出见。问之,方知病者经事二月未行。遂乘睡入室诊察,脉沉紧,少腹似胀。因出谓石顽曰,此蓄血证也,下之可愈。遂疏桃核承气汤与之。桃仁30克,生军15克,芒硝6克,炙甘草6克,桂枝6克,枳实9克。翌日问之,知服后下黑血甚多,狂止,体亦不疲,且能啜粥,见人羞避不出。乃书一善后之方与之,不复再诊。
4.刘渡舟医案
杜某某,女,18岁,因受惊吓而精神失常,或哭或笑,惊狂不安。伴见少腹疼痛,月经衍期不至。舌质紫暗,脉弦滑,此乃情志所伤,气机逆行,血瘀神乱。桃核承气汤主之。桃仁12克,桂枝9克,大黄9克,炙甘草6克,柴胡12克,丹皮9克,赤芍9克,水蛭9克,2剂。药后经水下行,少腹痛止,精神随之而安。
5.邓铁涛医案
邱某,产后六七日,午后发热,既而但热不寒,少腹感觉胀满,自恃体壮,不以为病,病数日胀益甚,其夫始来邀诊,询之,产后三四日恶露即止。遂与桃仁承气汤,晚间进药,至夜半腹中痛不可忍。约2小时后,排下脓血极多,次日往诊,其病快然如失。
6.朱震球医案
王某某之妻,病危来唤,至则病人昏沉无知,家人仅能道腹痛数日,前医病历又记载失详,临床所见仅面色惨白,颧红唇焦,舌质微呈紫暗,而掌心灼热,脉伏未扪及,无从确诊。乃邀前医傅先生至,且述本末,始知初病寒热,然后小便自下小块瘀血,淋漓二十余日,服止血化瘀药无效,改进胶艾四物汤五剂,下血乃止,更以十全大补,相庆病愈,而病者精神自是逐渐不安,少腹部开始急结,继而硬满,继而疼痛(大小便正常),十余日后竞至昏沉。余为拟挑核承气汤原方,傅先生以为下血日久,得毋犯虚虚之戒?余以胶艾十全正犯实实之误,但未明言,只谓“见证总多阴虚,然畏攻养病,正不可无权宜之计,而瘀尽当止”。傅唯唯而退。黄昏给药,午夜小便下蛋状大瘀块七枚,移时而苏。
7.孙明谦医案
赵某某,女,25岁,包钢职工家属。1971年8月27日初诊。由爱人代诉:患者自今年5月结婚后,月经未潮,自认为妊娠。后经某医院妇产科检查,并非妊娠。即用调经药,医治十余天,月经仍不来潮而停药,后3日,于夜间突然烦躁不安,时哭时笑,骂詈奔走,经中西医调治,疗效不显。患者家属中无癫狂病者。诊见少腹满,小便通利,苔黄舌质红,尖端有紫点,脉象沉弦而结。据此脉证,乃肝气郁结,气滞血凝,冲任失调,血瘀阻滞于子宫,经闭如狂。遂选用桃仁承气汤加味:桃仁9克,大黄9克,桂枝6克,炙甘草6克,赤芍9克,丹皮12克,茯苓9克,玄明粉3克(冲服)。两剂,水煎,饭前服。
8月29日二诊:患者服药后,大便数次,睡眠转好,其他症状减轻,已不骂人和奔走,脉渐有缓象,两尺尤显。又按前方予两剂,服法同前。
9月4日三诊:自诉服第4剂药的第1次煎药后,遂即月经来潮,内有黑紫色血块,现诸症若失。再诊其脉,结代消失,脉象和缓,遂嘱其停药1周再诊。
9月24日四诊:脉象缓和,经后病愈,从此停药,膳食静养。