『古方新解』浅析《金匮要略》之咳喘用方
咳喘是临床常见病，亦是肺系疾患主要证候之一，易呈慢性、反复性发作，临床治疗难度颇大。《金匮要略》作为我国第一部系统论治内伤杂病的专著，对肺系病症，尤其对咳喘的论述，内容非常丰富，除“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治”为论治肺疾专篇外，还在痰饮咳嗽病、胸痹心痛短气病脉证并治等其他篇中分别从不同方面论述了肺系疾病的理法方药。现对其中用方作一概述，以期为临证有所帮助。
1 针对寒性咳喘的用方
1．1 小青龙汤适用于外寒内饮的咳喘证。《金匮要略·痰饮咳嗽病》：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”本证系外感风寒引动内饮，致水寒犯肺，肺气不宣。证见干呕咳喘痰涎清稀，甚则咳逆倚息不得卧，此外伴见发热恶寒无汗的表寒证和胸胁痞满、小便不利、少腹满等水饮证。本证寒饮咳喘偏表，治以发汗解表，散寒化饮法，主以小青龙汤。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”其证为心下素有水饮疾患，复感风寒，外邪束表，肺气不利，饮邪郁久化热所致，治以解表化饮，清热除烦法。散寒饮为主，清郁热为辅，主以小青龙加石膏汤。
1．2射干麻黄汤适用于寒饮郁肺之证。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》指出：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”本证因外感风寒，闭塞肺气，水饮内发，痰阻气道，气触其痰，痰气相击，故见咳嗽喘急，喉中发出痰鸣如水鸡之声。因本证寒饮咳喘而偏于咳逆上气，痰阻喉间，故以散寒化饮，消痰开结法，主以射干麻黄汤。方中收散开合，颇合病机，故在临床常用于治疗哮喘、久咳、百日咳等，只要辨证准确，必收良效。
1.3甘草干姜汤适用于虚寒肺痿之咳喘证。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》指出：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿．小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾。甘草干姜汤以温之。”本证由于上焦阳虚,肺气虚寒，阳气不化津液，故见多吐涎沫：津液流失过多，肺叶失于濡润，而致肺气痿弱之肺痿证:原文虽谓“不咳”，但因“多涎唾”，故临证时常见咳、喘之证：治以温肺益气法，主以甘草干姜汤。方中用炙甘草四两补肺气，干姜二两温振中阳，培土生津，以温啼复气=
2针对热性咳喘的用方
2．1越婢加半夏汤适用于饮热郁肺．热重于饮的咳喘证。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》指出：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状．脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”本证系外感风热引动内饮，内外合邪，饮热上蒸，填满肺中所致。证见咳喘且烦，目如脱状，脉浮大，此外伴见发热、恶风、汗出、口渴的表热证。治以宣肺泄热，降逆止喘法．主以越婢加半夏汤。方中重用麻黄宣肺平喘，石膏清热肃肺，配生姜、半夏降逆化痰，临床对哮喘、支气管炎、啼气肿等急性发作时饮热迫肺证最为有效。
2．2厚朴麻黄汤适用于内饮郁热较重．且饮邪上迫之证。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”由于饮邪上迫，有向上向外之势，其证必见胸满烦躁，咳嗽气喘，倚息不得平卧，咽喉不利，痰声辘辘，但头汗出，身热不恶寒，脉浮苔滑或腻等证。治以逐饮降气、止咳平喘、清热除烦法，主以厚朴麻黄汤。
2．3麦门冬汤适用于肺胃津亏的虚热咳喘证。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”本证由肺胃津液耗损，燥火内盛，虚火上炎，肺中燥热而失于滋润所致，症见咳逆上气，痰稠而咯吐不爽，咽喉燥痒不利，欲得凉饮，舌红少苔，脉虚数。治以清养肺胃，止逆下气法，主以麦门冬汤。方中重用麦冬滋养肺胃之阴液，清降肺胃之虚火；半夏用量仅为麦门冬的七分之一，既降逆开结，疏通津液通行之道，又防过燥伤阴之弊；参、米、草、枣健胃补脾，益生化之源，诸药相配，脾胃健运，津液充足，上承于肺，虚火自敛，则咳逆上气等症亦可随之消解。
3针对痰饮咳喘的用方
3．1葶苈大枣泻肺汤适用于肺痈初期痰浊壅肺，邪实气闭的实证咳喘及支饮阻于胸膈的胸闷喘咳，呼吸困难等证。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》云：“肺痈，喘不得卧”，又日：“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病》：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”因而，不论支饮或肺痈，只要咳嗽喘息不得卧，胸胁胀满，痰涎壅塞，甚则面目浮肿而病情属于实证的，皆可以泻啼涤痰法，主以葶苈大枣泻肺汤。
3．2皂荚丸亦适用于痰浊壅肺的咳喘证。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》：“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”本证因上焦有热，煎熬津液，形成稠黏的浊痰，阻碍气道，致使肺金不能肃降，故见咳嗽气喘，但坐不得眠，胸满或痛连胸胁等证。选辛咸的单味皂荚，宣壅导滞，峻涤顽痰。
3．3十枣汤适用于悬饮证及支饮久咳证。《金匮要略·痰饮咳嗽病》：“病悬饮者，十枣汤主之。”“……饮后水流胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”“夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。”“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。”总之，饮邪既结，水饮上逆凌心，证见咳喘，胸胁胀痛，烦躁，脉弦，啼气阻塞重证已成，拟攻逐水饮之法，方用十枣汤。
3．4栝蒌薤白白酒汤 适用于胸痹咳喘证。（金匮要略·胸痹心痛短气病》：“胸痹之病．喘息咳唾．胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数．栝萎薤白白酒汤主之。”本证胸阳不振，痰阻气结．中焦有饮．晦背痛而短气。当肺失宣降而痰阻气滞时．则喘息孩唾。拟通阳散结、祛痰宽胸法，主以栝蒌薤白白酒汤。
3．5泽漆汤适用于水饮内停，身肿咳喘之证：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》：“咳而……脉沉者．泽漆汤主之。”本证之水饮内停，主要因脾虚不运断致，饮邪上迫于肺，则见咳喘。若饮邪外溢于肌肤，尚可见身肿等症。故治以逐水通阳，止咳平喘法，主以泽漆汤。方中泽漆消痰逐水，且先煎煮，汤成之后再入诸药，取其逐饮在先，领诸药而治咳逆之气。
3．6苓桂术甘汤适用于水停心下的微饮证。《金匮要略·痰饮咳嗽病》：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之……。”“水停心下，甚者则悸，微者短气。”本证为脾阳虚，中阳不运致水停心下，除短气外，还可伴见胸胁支满，起则头眩等脾阳虚表现，治以温脾化气法，断其痰饮之源，主以苓桂术甘汤。
3．7 肾气丸适用于肾气虚不主纳气的喘证及阳虚水泛，胸中气机受阻的短气证。《金匮要略·痰饮咳嗽病》：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”本证除短气而喘外，还可伴见浮肿，腰膝酸软，头晕耳鸣，小便不利或失禁等肾阳虚诸证，治以温肾纳气法，断其痰饮之源，主以肾气丸。
综上所述，虽同为咳、喘之证，临证当分清其寒、热、虚、实，“随证治之”，此为仲景《金匮要略》辨证论治思想的集中体现，值得我们深入研究及临床应用。
(收稿日期：2011-09—29编辑：朱民)
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