一文揽尽睾丸旁肿块的超声影像学特征
睾丸的周围含有鞘膜、附睾、输精管、精索、血管、淋巴管等解剖结构 （图 1），这些结构均可发生占位性疾病，如腺瘤、乳头状囊腺瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、肉瘤等肿瘤，或者诸如附睾囊肿、精液囊肿、纤维假瘤、精索囊肿、精索脂肪瘤样病、多睾症等非肿瘤性疾病。
这些占位性疾病的主要检查方法是超声，其次是 MRI 与 CT。来自土耳其的 Secil 及来自意大利的 Bertoloto 等专家对这些睾丸旁占位性疾病的影像学表现进行了研究与总结，文发表于 2017 年第 7 期的 J Ultrasound Med 上。
图 1 睾丸旁解剖结构示意图
睾丸旁的良性肿瘤
脂肪瘤：是睾丸周围最常见的肿瘤，占该区域肿瘤的 45%，可见于任何年龄，无疼痛，含成熟脂肪细胞及纤维等间质组织。超声上，肿瘤呈均质高回声，界清，内含线样强回声（代表脂肪小叶间的分隔），CDFI 无彩色血流信号。MRI 各序列均显示脂肪信号，造影无增强（图 2）。
图 2 为 67 岁患者的左睾丸旁脂肪瘤。图 A 为睾丸横切超声宽景成像，左睾丸旁见一肿块，边界清（箭头）；图 B 为 MRI T1 加权像，图 C 为 T2 加权像，图 D 为脂肪饱和 T2 加权像，均显示均质脂肪信号；RT ：右睾丸，LT ：左睾丸
类腺瘤：是源于间皮细胞的良性肿瘤，在睾丸周围的发病率仅次于脂肪瘤，占 30%，多无疼痛，常见于附睾尾部。超声呈圆形或椭圆形实质性肿块，回声等于或高于睾丸，血流信号可见。在 MRI T2 加权像，其信号略低于睾丸，造影呈低增强或无增强（图 3 和图 4）。
图 3 为睾丸旁类腺瘤。图 A 示肿块可见血流信号（箭头）， 图 B 为 T2 加权像，图 C 为造影后 T1 加权像，显示睾丸外周存在一低信号病灶，造影后信号增强（箭头）
图 4 示类腺瘤并发炎症。睾丸旁见一球形肿块，外周见血流信号（A）， T2 加权像显示环状低信号肿块（B），造影后环状信号增强（C）
平滑肌瘤：常见于附睾，生长缓慢，无触痛。肿瘤界清，有灰白色包膜，内为漩涡状结构，此特征可为超声所显示。此外，超声还可显示肌瘤内部的坏死或囊性变、点状钙化及血流信号（图 5 和图 6）。
图 5 示附睾平滑肌瘤。图 A 示漩涡状改变，此特征类似肌瘤大体病理所见，有助于诊断本病；图 B 示肿块内的少许血流信号
图 6 为 10 岁患者睾丸旁平滑肌瘤。图 A 示肌瘤呈不均质回声，图 B 为弹性图像，可见其硬度大于睾丸及其周围结构，T2 加权像为高信号（C），造影后 T1 加权像显示内部无增强而外周增强（D），箭头均示肌瘤
血管平滑肌瘤：睾丸旁甚为罕见，仅有数例文献报道。超声呈低回声实性肿块，界清，可见丰富血流信号（图 7），但此特征对诊断并无太大帮助，因为可误诊为恶性肿瘤或附睾炎。MRI 可显示其内部结构，但也无助于鉴别诊断。
图 7 示一例63 岁患者睾丸旁血管平滑肌瘤。 超声上，肿瘤呈分叶状低回声，界清 ( A )，内见彩色血流信号 ( B )，T2 加权像呈分叶状低信号 ( C ，箭头)，造影后 T1 加权像示肌瘤周围信号增强 ( D ，箭头)
类血管平滑肌纤维母细胞瘤：血管平滑肌纤维母细胞瘤见于女性盆腔、阴道及会阴，类血管平滑肌纤维母细胞瘤则见于男性，生长缓慢，常见于老年患者，无症状，文献报道仅为单发病例。肿瘤可见大小不等的血管及致密胶原纤维与丰富的粘液基质，周边为纺缍状细胞。免疫组化染色时，此类细胞对 CD34 反应 (＋)，对结蛋白、肌纤蛋白及 S-100 反应 (－)。可有多种超声表现，作者报道的 1 例见下图。
图 8 为 72 岁患者睾丸旁类血管平滑肌纤维母细胞瘤。超声上，肿瘤呈多房囊性结构，内见细密点状回声，壁厚，造影示壁内有血供而囊腔无血供（A），睾丸轮廓完整，受挤压前移（B），图 ,C 为 T1 加权像，图 D 为 T2 加权像，肿瘤均呈高信号，有液性平面（短箭头），图 E 为轴位弥散加权像。T：睾丸；星号示囊性结构
血管瘤：起源于精索或阴囊壁，占全身血管瘤的 1% 以下，多见于婴儿，偶见于年长儿或青少年，多无症状，也可有钝痛，下坠感，出血或溃疡。病理可见大量血管结构，影像学表现依病理类型及回流静脉而定，瘤内的扭曲血管在超声上可形似精索静脉，乳头型血管瘤则为软组织肿块，伴后壁回声增强（图 9），T2 加权像为极高信号，造影则增强（图 10）。
图 9 为 19 岁患者附睾血管瘤。超声上表现为均质软组织肿块，内见血流信号 (箭头)，图 C 为病理所见
图 10 为阴茎及会阴部矢状位 MRI 所示睾丸旁广泛分布的血管瘤。图 A 为脂肪饱和 T2 加权像，图 B 为造影后 T1 加权像，箭头示匐行状血管瘤，造影后增强。T：睾丸
乳头状囊腺瘤：见于附睾，可散发（占 40%），也可为 von Hippel-Lindau 病的组成部分，尤其是在双侧性囊腺瘤时。病理为良性多囊性改变，可见附睾输出小管扩张及囊内乳头的形成，囊内充满胶质样分泌物。超声表现为伴有囊性结构的实性病灶（图 11）。
图 11 为 von Hippel-Lindau 病的附睾乳头状囊腺瘤：附睾头增大，内见多囊性结构，其间为血供丰富的实质性分隔
睾丸周围的非肿瘤性疾病
纤维假瘤：在睾丸周围较常见，发病率仅次于睾丸旁脂肪瘤及类腺瘤。本病并非真性肿瘤，而是阴囊鞘膜的纤维组织增生。体积可较大且含多个病灶，近半数可合并睾丸鞘膜积液，30% 以上患者有睾丸附睾炎病史。病理可见致密纤维组织，并夹杂纤维母细胞及炎症细胞。超声表现为均质实性肿块，血流信号稀少，MRI T1 加权像及 T2 加权像均显示低信号，因而有助于诊断，造影后可出现持续增强（图 12）。
图 12 为 59 岁患者的纤维假瘤。超声上，睾丸旁及阴囊内壁见多发球形肿块，界清，内见少量血流信号，硬度略大于睾丸。T2 加权像为极低信号 ( E )，造影则增强 ( F 及 G )，箭头均指纤维假瘤，T：睾丸
多睾症：其成因可能系腹膜带导致生殖嵴的分裂所致，多余的睾丸或与同侧睾丸共用输精管及附睾，也可具有独立的输精管及附睾，还可发生扭转及恶变。超声显示多余的睾丸位于阴囊或腹股沟内，与正常睾丸相连或不相连，但体积较小、回声较低（图 13），血流信号较少。多余睾丸与正常睾丸的 MRI 信号相同，但周边信号减低。
图 13 示32 岁患者多睾症，箭头示左睾丸旁见 一多余睾丸，回声稍低，见少量血流信号。RT：右睾丸，LT：左睾丸
脾生殖腺融合：系罕见的先天性畸形，指脾组织与输精管或睾丸等性腺的融合，常见于左侧，可合并隐睾、腹股沟疝或面部、肢体及心脏的畸形。超声显示睾丸旁存在等回声或低回声包块，与多睾症的声像图相似。
精液囊肿及附睾囊肿：见于附睾，为无痛性包块，前者含有精子，后者无精子。超声表现为薄壁的无回声区，单房或多房状，内可有回声光点飘浮（图 14 和图 15）。
图 14 示附睾囊肿：A 为最常见，单侧，数毫米大小，B 为多囊形，C 为大囊肿，内见光点回声，不易与精液囊肿相区别，D 为多房囊肿
图 15 示精液囊肿的 2 种类型：图 A 为输精管切除术后，附睾可见一较大囊性无回声结构，图 B 为壁厚且光滑的囊肿，内见密集漂浮的点状回声，星号示囊壁内不活动的部分，T 为睾丸，内见少量微结石症
精子肉芽肿：见于输精管切除术后，超声显示为附睾内不均质低回声结构，边界清晰。
精索囊肿：为起源于精索鞘突起的畸形结构，超声呈多房液性管状结构（图 16）。
图 16 示 66 岁患者精索囊肿：精索见一无回声区；e：附睾，T：睾丸
精索脂肪瘤样病：系良性疾病，可合并鞘膜积液，表现为腹股沟肿块，质软，类似腹股沟疝。超声显示精索增粗，回声不均质（图 17）。MRI 可显示其脂肪成分，有助于诊断。
图 17 示 2 例精索脂肪瘤样病：均显示精索不规则增粗（箭头），其中 1 例尚伴鞘膜积液（星号，C），e：附睾，T：睾丸
睾丸周围恶性肿瘤
横纹肌肉瘤：为儿童最常见的肉瘤，分为胚芽型、肺泡型和多形型。肿瘤有包膜，内可见出血及囊性变。早期时为均质影像，但多见不均质图像，体积较大，伴囊性变或坏死灶（图 18）。
图 18 为 10 岁患者横纹肌肉瘤。图 A～C 示肉瘤为低回声，硬度大，血供丰富，图 D 示肉瘤 (箭头) 与睾丸 T2 MRI 信号相同，图 E 示造影后增强
脂肪肉瘤：系 50～60 岁以上的老年患者睾丸旁最常见的恶性肿瘤，生长缓慢，无触痛。有分化程度高、未分化、不典型脂肪瘤及粘液细胞等类型。可表现为低回声或高回声，血供丰富，可见钙化灶 (图 19，图 20 和图 21)
图 19 为 73 岁患者睾丸旁高分化脂肪肉瘤。超声上呈均质回声，内见血流信号，MRI 示均匀质信号，造影增强
图 20 示 73 岁患者精索粘液样脂肪肉瘤。睾丸旁不均质实质性包块 (箭头)，内见血流信号
图 21 为 74 岁患者精索去分化脂肪肉瘤。图 A 示 CT 片及手术标本，图 B 为 CT 重建图，图 C 为 T2 加权像，肿瘤为实质性，含脂肪成份及钙化。SOLID：实质性，FAT：脂肪，CALCIFICATION：钙化
平滑肌肉瘤：罕见，主要见于精索，为白色分叶状肿块，质硬，界清，内可见坏死及/或出血。超声可显示这些病理改变，其中，实质性成份常可见丰富血流信号（图 22）。MRI T2 加权像的信号强弱不等，造影后明显增强（图 23）。
图 22 示 78 岁患者精索平滑肌肉瘤。超声上表现为较大的实质性肿块（箭头），血供丰富，可见囊性/坏死区
图 23 示 67 岁患者的精索平滑肌肉瘤。图 A 为 CT 片，图 B 为脂肪饱和 T2 加权像，图 C 为造影后脂肪饱和 T1 加权像，肿块体积大（箭头），内见坏死区（星号），图 D 为大体病理标本
去分化型肉瘤：过去曾称为恶性纤维组织囊腺瘤，睾丸旁少见。肿瘤生长迅速，体积大，有坏死出血区，镜检见多形纺缍状细胞、多性腺细胞等。恶性间皮瘤是起源于鞘膜的恶性肿瘤，小儿及老年人均可患病，石棉接触史是其高危因素，表现为鞘膜积液内见结节状或乳头状突起，肿块体积大时可见丰富血流信号 (图 24 )。
图 24 示 58 岁患者睾丸旁恶性间皮瘤。肿块可触及，超声见少量鞘膜积液，积液内及其周围见多发实性小结节（箭头），图 D 为手术标本。LT：左睾丸，RT：右睾丸
转移瘤：可源于睾丸肿瘤的直接侵犯，也可源于前列腺、结肠甚至上腹部肿瘤向睾丸旁的种植。超声可早期发现睾丸肿瘤对其周围的侵犯，其它部位的转移灶可为不规则实质性肿块 (图 25 和图 26 )
图 25 示 57 岁患者肾癌精索转移瘤。转移瘤呈实质性低回声（箭头），CT 扫描见造影增强（箭头）
图 26 示 67 岁患者黑色素瘤转移灶。CT 示右侧精索近端转移瘤（长箭头），双侧腹股沟区多发淋巴结转移（短箭头）
造血类恶性肿瘤：淋巴瘤/白血病及浆细胞瘤可涉及到睾丸周围组织及睾丸，超声呈均质低回声浸润灶，血管无扭曲（图 27 和图 28）。
图 27 示 34 岁患者淋巴瘤侵及附睾。附睾增大，回声减低（长箭头），血供丰富（B），睾丸也受侵犯（短箭头）
图 28 示 31 岁患者浆细胞瘤侵及睾丸周围组织，患多发浆细胞瘤。图 A 示双侧睾丸均见低回声浸润灶（短箭头），左附睾也见浸润灶（长箭头），图 B 示右侧附睾受侵程度较轻
最后作者总结指出，超声可作为睾丸周围疾病的首选诊断方法，并可准确诊断其中部分疾病，但是 MRI 等影像学所见可显示其内部成份，因而有利于鉴别诊断。
⊙学术主编 / 刘德泉 ⊙责任编辑 / 高瑞秋