附子重剂应用探讨
中国中医药报2010-12-01
□ 仝小林 中国中医科学院广安门医院
●属于阳虚阴寒偏盛，寒邪痹阻经络，直犯脏腑等阴寒重证痛证；或寒湿内困胶结不化，痹阻经隧关节，经久难除等寒湿痹证；或大热伤阳耗阴，阴不敛阳，阳气将脱，阴阳离绝之危证，可大胆应用大剂量附子。
●仲景用附子常离不开甘草之佐使，甘草或干姜与附子同煎，可降低附子之毒性。
●大剂量应用附子的时候，必久煎至不麻口为度，关键在于煮透，而不是控制它的用量或避免使用某些品种。
附子的大剂量应用，古已有之。如唐代《备急千金要方》记载用附子达“四两”者（合今约130克，按第5版《方剂学》所载古今度量衡换算法），近人祝味菊、吴佩衡等善用大剂量附子屡起沉疴。但同时也有不少医家因畏其剧毒而不敢应用，或用之不当，反致中毒。附子，“药中四维”之一，足见其重要，要善用，不可滥用，不必禁用。
应用广泛
古今善用附子者，首推张仲景。如附子与干姜、甘草相配而为回阳救逆第一方，此是附子的最重要配伍，又称“仲景附子配伍法”。火神派诸家如吴佩衡、范中林、卢崇汉等用附子时，最常用的就是四逆汤，吴佩衡还经常加入肉桂，称为“回阳饮”。唐代孙思邈创温脾汤，将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉，功在温补脾阳，攻下冷积，近人用于急性菌痢、慢性肾炎，疗效很好。宋代陈自明《妇人大全良方》中的参附汤，为回阳固脱的代表方剂，是抢救心力衰竭的主方。清代王清任所创急救回阳汤，将附子、干姜与桃仁、红花配伍，成为回阳救逆法与活血祛瘀法组方的典范，为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新路。附子能温肾阳，朱良春既用附子于肾阳虚惫不能化气行水、尿少所致之水肿，又用于虚劳之夜尿频多、腰痛神疲等症。附子又为痹证要药，朱良春治风湿热痹常用附子配苍白术、黄柏、蚕沙、忍冬藤、萆薢、薏苡仁；不唯痹证，诸多慢性炎症，亦多用附子。同时附子也可与清热解毒、活血化瘀药配伍。近年来以附子为主的四逆汤及其改进剂型，治疗感染性休克、心源性休克，广泛用于临床。
应用指征
张仲景用附子的指征主要是“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，还强调“小便色白”亦是少阴病特点，一般多用在亡阳虚脱、阳虚、寒性痹痛、阳虚水泛等四方面，均属于寒证（或称阴证）。急重症均选生附子，以其性猛烈，斩关夺将，力挽狂澜之势，用于回阳救逆，逆转病势，以取速效；熟附子性缓而偏补，用于一般阳虚证如风湿痹痛等，以图缓功。南京中医药大学黄煌教授总结出“附子脉”：脉微弱、沉伏、细弱，或脉突然浮大而空软无力。
舌象也很受重视，四川范中林先生认为，凡舌质淡或淡红、暗淡，舌体胖或有齿痕，舌苔白腻、灰腻、白滑者，即舌无热象者，均为附子或四逆汤的使用指征。刘渡舟教授认为：“少阴寒证……若验之于舌，则舌带糙米色，或如猪腰，或如淡墨，或白苔而润，或无苔而燥，或舌短不能伸。
附子不止用于虚寒证。朱良春热病用附子的标准为：舌淡润嫩胖，口渴不欲饮，或但饮热汤；面色苍白，汗出，四肢欠温，小便色清。虽同时兼见高热、神昏、烦躁、脉数，亦当用附子，以振奋衰颓之阳气，避免亡阳厥脱之变。盖热病死于热者不多，而死于心力衰竭者众。而抢救热病心衰，也就是“救逆”的首选药物，即为附子，临床要抓住热病耗伤心力这个要害。
笔者用附子的经验是：辨证属阳虚阴寒偏盛，寒邪痹阻经络，直犯脏腑等阴寒重证痛证；或寒湿内困胶结不化，痹阻经隧关节，经久难除等寒湿痹证；或大热伤阳耗阴，阴不敛阳，阳气将脱，阴阳离绝之危证。
剂量与安全性
吴佩衡使用附子，对一般性虚寒证，附子用量通常为20～100克，急性阴阳格拒、阴盛阳虚之危候，则为60～250克。民国时期名医恽铁樵用附子经验，凡亡阳之证和阳虚重候当用50克以上。有人总结王子泉老中医应用附子经验：一般证候用量可在25～30克，重症可至50～60克，少数危急重症可至100克以上。有人提出，服药后判附子增减进退有“三问”：睡眠、小便、动静——若服药后变得久不能睡，或烦躁不宁，或彻夜不眠，小便黄赤或短涩，即当减其用量。祝味菊认为，对从未服过附子的患者，可从小剂量开始，逐步加量等。
附子大剂量应用中，其抑毒增效药物的配伍非常重要。仲景用附子常离不开甘草之佐使，甘草或干姜与附子同煎，可降低附子之毒性。笔者认为，甘草用量在附子的一半左右时，足以监制附子之毒。刘力红教授指出，炙甘草使姜、附真正起到持续的温煦作用。还可配白蜜和乌梅等。
附子与半夏同用，药典认为属于配伍禁忌。但大量的临床证明，针对“寒”、“痰”，二者同配并没有毒副不良反应，反而增强疗效。已故老中医王子泉的经验是，禀赋不足，肺肾阳虚，复受外邪，无力温水化气，致使寒湿化痰，壅塞于肺发为咳喘之症，内外合邪，既有宿寒，又有湿滞，如果不用姜附则无以助阳逐寒，舍半夏、南星则不能燥湿祛风，如果囿于“十八反”禁忌，必然顾此失彼，贻误病情。
煎煮方法
附子毒性的主要成分为乌头碱及其衍生物，这类双酯型生物碱不稳定，在加热条件下会水解成毒性很小的单酯型生物碱和乌头原碱，进一步可水解为胺醇类生物碱，其毒性仅为乌头碱的1／4000～1／200。在大剂量应用附子的时候，必须严格遵照煎服方法。
善用大剂量附子的火神派医家，倡导久煎1～3小时。老中医王子泉认为，消除附子的毒性，关键在于煮透，而不是控制用量或避免使用某些品种，其方法如下：①煎煮前，尽量一次加足水，待水开后再投入附子，如中途水不够，只能添加烧开的沸水，切勿中途断火或加冷水；②煎煮的时间要以附子种类及用量而异，常规剂量的黑、白附子，煎煮1～2小时，如是盐附子、乌头，或附子剂量达到200克以上，就要煎煮2～3小时，然后取出少许嚼一下，如不感到麻口，就可加入他药同煎。
笔者用附子的经验为：止痛时从15克开始，逐渐加量，最大可至240克，必久煎至少半小时以上口尝无麻感，同时可配甘草、生姜、白蜜以减药毒。
延伸阅读
古今医案摘录
吐血——四逆汤（郑钦安医案）
清末光绪年间，成都知府朱大人之妻患吐血病一年余，诸药无效，诸医束手。延郑氏来府诊视。诊见：病人面色苍白，虽是夏至季节，床上仍铺毛毡，盖丝绵大被，十分怕冷。舌质淡红，舌苔白腻。
处方：炙附子120克，炮干姜120克，炙甘草60克。
朱知府看方后瞠目结舌，此方干姜、附子均是大热之药，且量大超常，治此等呕血重症，焉有不惊之理。孰料病人服药后自觉周身凉爽，胸口舒畅，吐血竟然止住，且食稀饭两小碗。病人坦途，由此而愈(《中医火神派医案全解》)。
郑钦安把血证分为阴阳两纲，称之为“阴火”和“阳火”。以其多年经验，认为阴火引起的血证远多于阳火，“失血之人正气实者少也，正气一衰，阴邪上逆，十居八九，邪火所致十仅一二”。本案可见一斑。
重用附子治糖尿病胃瘫（病历摘要）
高某，女，38岁。2008年4月28日初诊。因反复恶心呕吐5年，1型糖尿病史12年就诊。2002年开始出现恶心呕吐，并诱发多次酮症酸中毒，胃镜检查为“胃瘫”，予胰岛素泵治疗，血糖控制尚可。就诊时症见：恶心呕吐，晨起尤甚，腹痛腹泻，泛酸，嗳气味臭，无烧心，纳眠差。舌淡，苔白，舌底瘀滞，脉细弦涩。
西医诊断：糖尿病胃瘫。中医诊断：消渴，呕吐，腹泻 。
中医辨证：中焦虚寒，胃虚气逆。治法：温中降逆止呕。
处方：附子理中汤合小半夏汤、苏叶黄连汤加减。淡附片30克(先煎8小时)，干姜30克，云苓60克，苏叶梗各9克，黄连15克(单包)，白芍30克，炙甘草15克，红参15克(单煎兑入)，清半夏15克。
2008年5月5日二诊：腹泻减轻，晨起呕吐及进食后呕吐次数明显减少，仍泛酸、胃脘烧灼痛。纳眠好转。脉细弦紧数。调整处方：附子30克(先煎8小时)，干姜30克，藿梗9克，煅瓦楞子30克(先煎)，黄芪45克，桂枝30克，白芍60克，炙甘草15克。
2008年5月20日三诊：腹泻基本缓解，已一周未发生呕吐。泛酸及胃脘烧灼痛消失，纳眠可。以上方加减服用3个月，患者复诊时诉未再发生呕吐，已无不适症状。故可停服中药，以胰岛素治疗为主。
此患者为1型糖尿病胃瘫，已出现虚火内焚的中医病机。患者有恶心呕吐、嗳气臭秽、泛酸、眠差症状，可见胃中虚火仍盛，有热象。规律性腹痛腹泻，且舌淡苔白，舌底瘀滞，脉细弦涩，显示出脏腑虚寒之象。其泛酸而无烧心，乃真阳不足之故。针对患者脏腑虚寒，胃失和降，方用附子理中汤、半夏泻心汤合连苏饮加减。
患者脾肾虚衰，胃阳衰败，故配合大剂量淡附片以回阳益肾。另外，治疗中阳衰败型胃瘫，反药的应用是一特点。半夏与附片合用，温阳降逆止呕之功尤著，临床未发现二药同用引起的毒副作用。D4