莫见咽痛就清热，温化伏火取效捷

相信很多人都有过咽痛的经历，有些患者因为扁桃体反复发炎导致咽痛，索性在西医大夫的劝说下切除扁桃体；有些患者咽喉一痛就去购买抗生素、板蓝根、双黄连等服用；还有些大夫，一见咽痛便清热，银翘散、白虎汤、养阴清肺汤等遍试之，结果咽痛虽止，感冒却接踵而至，患者很无辜，大夫也很无奈。

为何咽痛一清热就会感冒？难道咽痛不是热吗？

在回答咽痛是否属热之前，我先为大家区分一下咽与喉。

“咽”分为3部分：

一是口咽部，即张开口我们能看到的软腭、悬雍垂、舌头，以及两侧的扁桃体所围成的这个腔称为口咽部（其后壁称咽后壁）；

二是鼻咽部，即位于悬雍垂向上至鼻腔的后端（我们需借助鼻咽镜才能看清），这个腔称为鼻咽部；

三是喉咽部，即舌根部向下至会厌上缘（需借用喉镜才能看清），这个腔为喉咽部。“喉”则是指喉咽部再向下的部分。

咽和喉都是上呼吸道的组成部分，因其黏膜相互延续，故其疾病也就难以明确分清。但是，是否合并喉炎还是容易鉴别的，因为喉是发声器官，当病变出现声音变化时，就表示有喉的疾病了。

了解了西医学对咽与喉的认识，我们再来看看咽喉部的中医经脉络属关系。

足少阴肾经：循喉咙。

手少阴心经：上夹咽。

足厥阴肝经：循喉咙。

手厥阴心包经经别：上循喉咙。

足太阴脾经：夹咽；经别：上结于咽。

足阳明胃经经别：通于心，上循咽。

足少阳胆经经别：上夹咽，出颐颔中散于面。

手太阳小肠经：循咽。

从上面的经脉络属来看，与喉咙有关的经络为心包经、肾经和肝经3条阴经；与咽有关的经络为脾经、心经两条阴经和小肠经、胆经、胃经3条阳经。

我在临床教学中常给学生讲，世间任何疾病皆有阴一阳，咽喉痛也不例外，正如《素问阴阳别论》曰：“一阴一阳结谓之喉痹。”

《伤寒论》有云：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”说眀少阳之辨重在咽，而足少阳胆经经别上夹咽，《针炙甲乙经》曰：“夫胆者，中精之腑……咽为之使。”故而咽为辨少阳病的关键所在。但由于《伤寒论》少阴病篇少有提及咽部病变，所以今之临床大夫多以少阳论治咽痛，后又受温病学派的影响，动辄便用银翘散治疗咽痛。殊不知咽痛少阳热证虽多，亦常有少阴寒证。

从临床来看，咽喉痛患者确实存在阴证和阳证之分。

阴证多以少阴病为主，兼有太阴病，乃寒湿痹阳咽喉；阳证多以少阳病为主，兼有阳明病，乃阳热痹阻咽喉。

因此，我在临床上提出咽喉痛的病机和治疗要点如下。

1、核心病机实在少阳、阳明，虚在少阴、太阴。

2、治疗要点少阳、阳明宣清，宜小柴胡汤加石膏、桔梗。少阴、太阴宜温宜麻黄细辛附子汤或潜阳封髓丹加味。

（注：封髓丹，本方原出于元代《御药院方》，功能“降心火，益肾水”。郑钦安非常推崇此方，认为“此一方不可轻视，余尝亲身阅历，能治一切虚火上冲牙疼、咳嗽、喘促、面肿、喉痹、耳肿、目赤、鼻塞、遗尿、滑精诸症，屡获奇效，实有出人意外，令人不解者…至平至常，至神至妙。”。方由黄柏、砂仁、甘草组成，郑氏认为，黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，甘草调和上下，又能伏火真火伏藏，黄柏之苦和甘草之甘，苦甘能化阴，砂仁之辛合甘草之甘，辛甘能化阳，阴阳化合，交会中宫，则水火既济，心肾相交。本方广泛用于治疗真气上浮各病证如鼻渊、鼻浊，“予治此二证，每以西砂两，黄柏五钱，炙草四钱，安桂、吴萸各三钱治之，一二剂即止。甚者，加姜附二三钱，屡屡获效。”又如头痛偏左偏右，“予常以封髓丹加吴萸、安桂，屡治屡效。”）

【验案1】

梁某，女，45岁，2018年3月12日初诊。

主诉：咽痛5天。

病史：患者5天前因受凉感冒，恶寒发热伴咽痛，患者自行买板蓝根服用1天，效果欠佳，又买双黄连、清咽颗粒治疗两天，效果亦不明显，后至医院服用银翘散加味治疗两天，恶寒发热基本消失，然咽痛较前加重。

经朋友介绍前来就诊，刻下症：患者精神疲倦，咽痛，咽干，微恶风晨起口微苦，咽部痰多，不欲饮水，时有头痛，小便清，大便正常。舌质淡，边有齿痕，苔白滑，脉寸浮，关尺沉无力。

辨证：太阳、少阴、少阳合病。

治则：温阳化饮，清热利咽。

方药：麻黄细辛附子汤、半夏散及汤合诃子汤加味。

麻黄5g 桔梗10g 制附片10g 黄芩30g 细辛5g 桂枝10g 法半夏15g 诃子10g 甘草20g

3剂，每日1剂，水煎服，日之内当茶慢慢饮。

患者尽服3剂中药后，电话告知咽痛诸症均消失。

按：患者咽痛，微恶风，时有头痛咽部痰多，不欲饮水，辨证属半夏散及汤方证；咽干，晨起口微苦，辨证属黄芩药证；诃子汤乃我治疗咽痛常用专方；舌质淡，边有齿痕，苔白滑，脉寸浮，关尺沉无力，辨证属少阴病麻黄细辛附子汤方证。故合方取效甚捷

【验案2】

张某，女，42岁，2017年8月21日初诊。

主诉：反复咽痛1年余。

病史：患者1年前因咽痛到当地综合医院就诊，诊断为“化脓性扁桃体炎服用抗生素、咽扁颗粒、银翘解毒丸等均无明显效果，遂在医院建议下行扁桃体摘除术，术后仍咽痛，后又至中医院服用清热解毒利咽方剂上百剂，咽痛症状亦无明显好转。经朋友介绍前来就诊，刻下症患者精神疲倦，咽痛咽干，声音嘶哑，脸色浮白，纳差，消瘦，口干不欲饮水，小便清，大便偏烂，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉细无力。咽喉检查：咽后壁滤泡增生。

证属肾阳虚，下寒阴盛，逼阳上腾，当温阳祛寒引火归元治之。

辨证：少阴、太阴合病。

治则：温阳伏火，化饮除湿。

方药：潜阳封髓丹合诃子汤加味。

龟甲20g 黄柏15g 制附片10g 砂仁15g 甘草20g 桔梗10g 肉桂5g 石膏20g 诃子10g 苍术15g 茯苓30g

5剂，每日1剂，水煎服，1日之内当茶慢慢饮。

二诊：患者诉咽痛症状明显较前减轻大便已恢复正常，纳食好转，效不更方，继服7剂而愈。

按：患者咽痛咽干，久用抗生素药清热解毒，阳气损伤严重，由声音嘶哑，脸色浮白，纳差，消瘦，口干不欲饮水，小便清，大便偏烂，舌淡胖，边有齿痕，脉沉细无力等可知，患者明显呈现上热下寒之候，乃阳虚于下，阴火上升，故辨证属潜阳封髓丹方证。诃子汤乃治咽痛专方，加肉桂乃降上冲之阳气归于下，加苍术、茯苓乃因大便偏烂、舌淡胖边有齿痕、苔白腻之太阴寒湿证候，加石膏乃因积寒之下必有伏热，且防诸药过热。故合方治疗而痊愈。

【验案3】

姚某，女，67岁，2018年9月13日初诊。

主诉：咽痛3天。

患者既往慢性咽炎病史，饮食稍不注意则易咽痛，此次食榴莲后咽痛复发。

刻下症见：咽痛，咽干，口渴欲饮，无口苦，咽部有痰，咽之不下，吐之不出，二便正常。患者为子宫内膜癌术后2年，未放化疗。

处方:小柴胡汤加石膏加减。

柴胡30g 黄芩15g 半夏20g 石膏30g 苏子15g 陈皮30g 桔梗10g 诃子15g 连翘15g 甘草15g 厚朴15g 牛蒡子15g，3剂，水煎服，日1剂。

后回访，诉服2剂后咽痛痊愈。

【个人心得】

1、咽痛失音有专方，本人经验诃子汤。诃子汤乃本人针对咽痛失音的经验方诃子具有降火利咽之功，专治咽痛音哑。《黄帝素问宣明论方》云：“诃子汤，治失音，不能言语者。方予诃子四个（半炮半生），桔梗一两（半炙半生），甘草二两（半炙半生）。上为细末，每服二钱用童便一盏，同水一盏，煎至五七沸，温服。

2、咽痛虽因寒湿作，积寒之下有伏热我在临床带教中常跟学生讲，世间所有疾病皆有阴阳，其非单纯阴证、阳证，而常是阴中有阳，阳中有阴。遇到阴证咽痛，虽寒湿明确，亦不可一味温阳化湿，要知道寒湿从水性而趋下，常逼迫阳气浮于上，形象的比喻就是东北冰天雪地（阴寒）却有蜡梅盛开（阳生）。故而治疗阴证咽痛，温阳化湿的同时亦少加清热药，一则去其浮热，二则制约温阳过热之弊端。临床治病，当有防治结合思想，攻守兼备，方可万无一失。

3、今人寒湿较多，咽痛凉茶慎饮作为广东省养牛科普专家，我在临床和牛活中常呼吁百姓，今人寒湿体质较多，十之八九，咽痛虽上有火，多为下寒所迫，故而凉茶要慎饮，不可一遇咽痛就喝凉茶。同时也要提醒广大中医从业者，莫见咽痛就清热，辨证准确功效卓。