【PNAS】LCAR-B38M治疗R/R MM的探索性研究
近期PNAS上刊登了Legend Biotech的LCAR-B38M治疗R/R MM的探索性研究数据：
因为这些研究主要披露的是瑞金、长征及江苏省人医三个中心，区别于之前正式披露的在西交大二附院的研究。其实也是巧合，本人在17年某次会上听过糜教授所作之《上海地区CAR-T治疗复发难治性多发性骨髓瘤的临床研究》报告，那次披露了17年5-10月之间在上海两家中心入组的8例患者的阶段性结果：
本文的上海数据其实是之前两个中心的更新，另外合并了江苏省人医中心的数据进行分析，全文如下(不想一幅幅图去对着看的话可以直接拉到最后看讨论部分)：
1 背景
2 结果
2.1 患者的临床及血液学数据
2.2 血液中CAR-T细胞的检测
2.3 LCAR-B38M的疗效
2.3.1 临床应答及初次应答后的持续时间
2.3.2复发、疾病进展及未应答的危险因子
2.4 不良事件及管理
2.4.1 不良事件的分类
2.4.2 细胞因子的分析
2.4.3 AE的处理
3 讨论与小结
正 文
1 背景
多发性骨髓瘤(MM)是常见的恶性血液肿瘤（图来自《上海地区CAR-T治疗复发难治性多发性骨髓瘤的临床研究》，背景部分下同）
随着像蛋白酶体抑制剂(PIs)和免疫调节剂(IMiDs)类药物的出现，患者的生存率已经大大提升。
但是时至今日在大多数患者中骨髓瘤依旧是不可治愈的，复发难治性多发性骨髓瘤(R/RMM)患者通常预后很差，治疗这部分病人充满着巨大挑战。在双打击或者髓外浸润的高危骨髓瘤患者中，由于传统治疗的有效性很低因此生存率很低，因此需要开发不同MOA的新型治疗策略。
近来CAR-T疗法带来了新的希望，anti-CD19 CAR-T在治疗包括慢淋白血病(CLL)、前体B急淋白血病(B-ALL)和B细胞淋巴瘤等恶性淋巴组织增生疾病中展现的卓越疗效，使得成为恶性血液肿瘤的新兴疗法。
B细胞成熟抗原(BCMA)对于长寿命浆细胞的存活是必需的，通常在恶性骨髓瘤中高表达，因此被认为是治疗多发性骨髓瘤患者的潜在治疗靶点，近期一项anti-BCMA CAR-T治疗24名R/R MM患者的研究，结果ORR 58.3%，其中接受高剂量CAR-T细胞输注的16名患者中ORR达到81%，为anti-BCMA治疗骨髓瘤提供了临床证据。
一项研究者发起的anti-BCMA CAR-T的研究自16年起在中国的4个中心进行：西交大二附院、上海瑞金、江苏省人医和上海长征。根据之前的研究报道：所用的CAR-T能同时靶向BCMA的2个不同表位。
而西交大二附院中心披露的结果显示：环磷酰胺清除淋巴细胞后给予进行CAR-T输注3次，能够在57名R/R MM患者中取得88%的ORR，但是应用LCAR-B38M治疗仍有一系列问题需要解决，例如需要检测LCAR B38M输注后在患者体内的动力学以便更好理解CAR-T细胞水平和临床结果的关系。而在临床上需要进一步分析AE及其诱因以便于更好的管理。更重要的是，根据CD19 CAR-T的经验，未来的治疗中需要进一步改进治疗方案来增强成本效率和患者的依从性。
【注】包括西交大二附院在内的BCMA CAR-T相关结果可点击：BCMA CAR-T @ASH18
本研究披露了独立于西交大二附院之外的余下3个中心LCAR-B38M在17名R/R MM患者中的治疗结果，获得了88.2%的ORR(15/17，其中13例 sCR、2例 vgPR)，其中7例sCR和1例vgPR在接受CAR-T治疗后持续缓解超过11mo。安全性方面有分别报道了14例CRS和3例肿瘤溶解综合症(TLS)需要处理。
简单对比下
2 结果
2.1 患者的临床及血液学数据
自17年4月至11月，RJ、JS和CZ三个中心入组了17例R/R MM患者，临床及血液学特征描述如下表：
根据M蛋白分类：IgG-λ型4例、IgG-κ型4例、IgA-κ型6例、IgD-λ型1例和λ2例；患者入组时最常见的是贫血、骨病灶、血清游离轻链(FLC)比例和高水平的β2-微球蛋白，一半患者检测到乳酸脱氢酶(LDH)升高。17名患者中有12名先前至少接受3轮治疗，包括了化疗、IMiDs和PIs，而剩下5人接受了化疗和IMiDs或PIs中的1种；此外还有8人接受了自体造血干细胞移植(auto-HSCT)。BCMA在所有患者的原始浆细胞上都呈现阳性(33.7-99%)。5人发现有髓外病灶。
FISH方法在6名患者种检测到t(4:14)和del(17p)这类高危细胞遗传学异常，分别在11和6名患者种检测到gain(11q)和del(13p)这类不良预后标志物，其中CZ04号患者出现了4个标志物共存的现象。
2.2 血液中CAR-T细胞的检测
处理5天后静脉输注LCAR-B38M，可以看到CAR-T细胞通常在第3天上升并且在第6-30天达到峰值；而峰值的大小并不依赖于初始LCAR-B38M的给药剂量（可参照上表与下图）。另外CAR-T细胞可以在大多数患者体内持久存在，持续时间最长的达到9mo。
2.3 LCAR-B38M的疗效
2.3.1 临床应答及初次应答后的持续时间
本研究中用了2套预处理和CAR-T输送的方案，同时保证两组间的CAR-T剂量接近。8名RJ/CZ中心的患者经过环磷酰胺+氟达拉滨处理后接受3次CAR-T输注，而9名JS中心的患者则是环磷酰胺单药清除淋巴细胞后接受1次CAR-T输注，两组间ORR相近：7/8 vs 8/9，CRS率也接近：：8/8 vs 9/9，同时CAR拷贝数的峰值也接近(P=0.313,NS)。因此将这17个病例合并分析看，在接受CAR-T治疗1mo后有15人获得缓解，剩下1人无明显的缓解标准，另1人不幸死于CRS/TLS。而在15名已经获得缓解的患者中，13例sCR、2例vgPR。需要指出的是尽管在部分患者(如RJ01)中很早就获得CR，但是也有的患者是随着时间推移疗效才逐渐提升最终获得CR(如RJ04)。
而在中位随访417d(12-535d)后至2018年10月20日，47.1%(8/17)的患者仍处于持续缓解状态且治疗后持续缓解时间均超过11mo。6名患者在获得sCR后疾病复发，而1名患者获得vgPR后疾病进展，这些事件发生在缓解后5-11mo，而K-M曲线显示6mo和12mo的PFS率分别82.4%和52.9%，1-y的OS率82.3%。
看几个髓外病灶的病例，例如下图中：1）RJ02患者病发半年后在前额呈现浆细胞瘤，在他经历3轮抗骨髓瘤药物治疗期间该位点肿瘤逐渐变大并持续近3年，头盖部位MRI和穿刺确认了存在骨髓瘤细胞， CAR-T治疗的起始反应就是PR伴随骨髓MRD阴性，4个月后M蛋白和髓外病灶被消除获得sCR；2）RJ04患者有多个髓外浸润病灶，经切片确认包括皮肤、下颚、肝脏，CAR-T输注后第19天，首先是皮肤病变消失，第30天经颅部MRI确认下颚病灶缓解，6mo后肝脏病灶消失。另外补充材料显示：1）患者JS01诊断后2年在胸腔发现有肿块，细针穿刺确认了侵袭性浆细胞，而接受CAR-T治疗1个月经CT扫描确认了肿块的消失；2）JS06在胸腔和腹膜有病灶，治疗后6mo消失。可以看出：在有髓外病灶的患者中，尽管消除髓外病灶的时间长于髓内病灶，CAR-T还是会对该部浆细胞瘤起疗效。
2.3.2复发、疾病进展及未应答的危险因子
除了1例早期死亡外，研究人员在16例患者中分析了可能与复发或PD相关的因子。在复发或者进展前，这些患者的BM MRD在CAR-T治疗后最初1-2mo内是不可测的，随后在产生应答的阶段为阴性，而到了复发或进展阶段表达了BCMA的克隆浆细胞重新出现。没有发现其与年龄、性别、细胞遗传学标志物、淋巴细胞处理方案、CAR+ 细胞给药剂量、输送方法和起始缓解类型(CR还是vgPR)之间的一致性(P>0.05)。反倒是那些接受过auto-HSCT的患者似乎比未接受过移植的患者更可能持续缓解(P=0.046，6/8持续缓解 vs 2/8 PD/NR)。
需要指出的是，5例有髓外病灶的患者中4例临床结果更差，包括RJ02和JS01中的复发、RJ03中的PD和JS05中的未应答。其中RJ02、RJ03和JS01都是在髓内有新病灶的进展。CAR-T治疗前的髓外病灶通常显示Ki67细胞含量较高，提示那些位点的肿瘤有着更强的增殖能力。
我们同样分析了7名复发或者进展患者中残留的CAR-T细胞，除了RJ02外剩余6人外周血的CAR-T细胞数量大幅下降。另外在这6人(RJ03,JS01, JS02, JS03, JS04, and JS09)体内在复发或PD前后都发现了anti-CAR T的抗体(ADA)，而持续缓解的患者中只有JS07患者1例发现高比例ADA。因此ADA成为CAR-T治疗后复发或者进展的另一个高危因素(P= 0.005, 6/7 复发或进展vs 1/8持续缓解)。
肿瘤细胞在复发或者进展后仍然表达BCMA，RJ02和RJ03的MM细胞上BCMA表达水平分别82.5%和92.9%，因此后续接受另一种抗骨髓瘤 CAR T的挽救治疗。RJ03接受治疗1mo后，尽管症状下降，但骨髓中克隆浆细胞重现，而血清M蛋白仍保持高水平。RJ03接受CAR-T重新输注后出现严重毒性，经历了急性肺水肿、血小板减少、肝功能不全和高烧。同时血清IL-2、IL-6、IL-8、IL-10和TNF-α明显升高，特别是IL-6比基线高出631倍，但并没有在咽部、痰液、粪便和血液检测出病原体感染。因为肺血管通透性升高和血小板降低，引起致死性肺出血，最终死于呼吸障碍。
2.4 不良事件及管理
2.4.1 不良事件的分类
最常见的AE是CRS，临床上伴随血清细胞因子的急剧上调。所有的患者都报道有高烧，通常在CAR-T输注后7-14天，有4例在0-4天发烧的患者可以用抗生素(1例来自RJ，3例来自JS)(A)。其次52%的患者经历了1级以上肝功能损伤，通常在CAR-T治疗后10-17天表现为AST升高(B)。
其它CRS相关症状按发生率罗列如下：低血压(5/17)、低氧血症(4/17)、活化部分凝血活酶时间(APTT)延长(2/17)、全身水肿(1/17)和肾脏损伤(1/17)。
更重要的是，外周血中的C反应蛋白(CRP)和铁蛋白的升高与患者发生CRS的时间高度一致。
从严重性的角度，1-2级CRS 10例，3-4级 6例，5级 1例。分析显示CRS的分级与克隆浆细胞上的BCMA丰度相关(P=0.035)，与高危因子del(17p)紧密相关(P=0.029)；其他因子，如治疗前基线、CAR+ 细胞剂量并不影响CRS的严重程度。需要指出的是，这里5级CRS患者(CZ03)就是前文提及的同时携带4种细胞遗传学异常的。
下面来看TLS。报道了3例(RJ03、JS06和CZ03)，均呈现包括LDH升高在内的代谢异常。前文提到RJ03下颌骨浆细胞瘤破裂，破坏了肿瘤支持动脉并在CAR-T治疗15天后引起失血休克，立即进行伤口填塞、补液和输红细胞抢救后患者恢复。JS06在治疗后第6天发烧并因肿瘤的胸膜溶解呈现严重呼吸障碍；尽管该患者接受托珠单抗2剂，但CRS还是发展到3级并在治疗后第11天伴随呼吸困难、低氧血症和关节痛；细胞因子分析显示IL-6和TNF-α相比基线分别升高3000倍和400倍，随后给予第3剂托珠单抗同时注射恩那西普得到控制，最终呼吸困难、低氧血症得到缓解并且退烧。CZ05，也就是报道5级CRS的，在接受CAR-T后第11天报道有升高的LDH、尿酸、尿素氮以及高钾血症与代谢性酸中毒，虽然经透析、托珠单抗、恩那西普和其它方法抢救，但最终死于严重的CRS和TLS合并症。CZ03是本研究中唯一死于CAR-T相关的毒性的。
14名患者报道了血细胞减少，在RJ01和CZ02中，CAR-T治疗后严重的血细胞减少症持续2mo（再看表2）。相关性看：白细胞和血小板下降与先前是否auto-HSCT以及CRS等级均部相关(P>0.05)。
除了急性不良事件外，所有患者在接受治疗后1mo后均出现低水平的IgG、IgA和IgM，并持续超过3mo。随访中，出现4例上呼吸道感染、3例肺部感染、1例严重带状疱疹病毒然和1例严重口腔黏膜感染。其中RJ04和CZ02两例长期持续缓解的患者，体内κ/λ轻链比接近正常，因此在接受CAR-T接近1年后IgG、IgA和IgM恢复到正常水平，骨髓中也能检测到正常浆细胞。
2.4.2 细胞因子的分析
LCAR-B38M输注后实时监测IL-6、IL-10和TNF-α，发现这三类因子升高与CRS时间段一致，其中3级以上CRS只与高水平的IL-6相关性显著(P=0.007)。
2.4.3 AE的处理
10名轻微CRS患者中7人只需支持性护理，剩余3人则需要托珠单抗进行处理。相比之下，6名严重CRS患者则需要4-8mg/kg剂量的托珠单抗连续处理5天控制毒性，CRS症状通常在这样处理5天后消失。另1例严重肝功能缺陷的患者尽管定义为3级CRS，但是经托珠单抗以外的其它处理后也恢复。
具体病例，JS06中单用托珠单抗无效且血清TNF-α升高，需要额外加用TNF-α抑制剂。同时对于CRS和TKS以外的并发症需要考虑特殊处理，包括：肝功能异常需要保肝药、低血压需要升压药、低氧血症需要机械通风、凝血症需要新鲜血浆或纤原、急性肾脏损伤需要透析。RJ03、JS06和CZ03三个代表病例的治疗经历提示了实时监测和恰当的治疗决策在应对突发症状中的重要性。
3 讨论与小结
因为是探索性研究，所以研究人设计了两种输注方法。3次法参考了CD19 CAR T治疗CLL和ALL，而1次法也与CD19 CAR T后来的临床方案一致：早期研究用的分批输注，后来的注册临床发现1次输注可达相似的疗效。除此之外还采用了两种不同的淋巴细胞清除方案，这样设计旨在研究CAR-T治疗在不同处理方案下的疗效差别。这里的结果显示不同的亚组在疗效和毒性上没有明显的差异。很明显一次输注全部剂量CAR-T细胞可能对患者和医疗工作者来说更加便利，未来LCAR-B38M的研究应该会继续用这个方案。另外一个方面，环磷酰胺+氟达拉滨相比环磷酰胺单药处理后产生的CAR-T细胞动力学指标相似，所以可能会更偏好单药处理。
本研究中，LCAR-B38M治疗17例R/R MM获得了高达88.2%的ORR(76.5% sCR，11.8% vgPR)。1年PFS率52.9%，1年OS率达82.3%。这个结果可能比其它BCMA CAR-T的要好，值得强调的是LCAR-B38M的抗原识别部分包含了2个VH(驼源抗体，仅重链)靶向BCMA的2个表位，这样的结构可能提升识别抗原的特异性以及结合抗原的亲和力。而LCAR-B38M的外周血扩张模式和先前CD19 或BCMA CAR-T在MM患者中的数据近似，都会在达到峰值后缓缓下降同时伴随着MM病灶的清除。
相比CD19 CAR-T治疗B-ALL后，最初应答就能获得CR不同，LCAR-B38M在MM患者中的临床获益动力学十分独特。部分患者最初获得PR，随后vgPR，最后才会获得CR。这种时间进程可以用CAR-T细胞进入骨髓/髓外浆细胞瘤较为困难和M蛋白半衰期较长来解释。另外要指出的是，虽然LCAR-B38M在R/R MM患者中疗效显著，仍有相当部分会有进展或复发，这里ADA出现可被视作主要的危险因子，BCMA CAR可能是引起ADA的表位。在15名可获取数据的患者中，7人ADA阳性而8人ADA阴性，治疗后第1个月CAR拷贝数的峰值在两部分间没有差异，但是随后ADA阳性患者中CAR-T细胞明显下降而在阴性患者中仍然保持较高水平。因此未来一方面需要优化anti-BCMA CAR降低免疫原性，另外治疗浆细胞瘤时也要考虑移除产生ADA的细胞。而现在可以实时监测ADA为研究人员判断复发或者疾病进展提供早期依据。此外先前auto-HSCT看起来也是R/R MM患者更易获得持续缓解的获益，可能时因为骨髓中肿瘤干细胞的负荷相对较低，因此应该鼓励入组患者在CAR-T治疗前进行auto-HSCT。
本研究中CRS是最常见AE，通常和BCMA阳性的肿瘤负荷和IL6水平相关。严重CRS(≥3级)的发生率和其它BCMA CAR-T接近(7/17 vs 6/16)，需要指出的是本研究中CRS出现时间相对较晚，可能因为如下原因：1)本研究中细胞剂量只有其它的1/10，所以免疫学效应相对较慢；2)本研究中共刺激结构域是4-1BB，相对CD28较温和；3)相比B-ALL，MM侵袭性不算强，限定在骨髓以及局部的浆细胞瘤，因此CAR-T针对浆细胞的免疫学反应会比B-ALL轻微和推迟。大部分AE可以通过托珠单抗和其它支持性护理得到控制，对像CZ03这样携带高危隐私和高肿瘤负荷的患者，需考虑及早使用托珠单抗。对于顽固型CRS尤其CRS合并TLS，可以考虑加用TNF-α抑制剂。后期的AE主要是血浆多克隆免疫球蛋白降低，这也反应了LCAR-B38M对正常浆细胞的抗BCMA效应，可以考虑进行免疫球蛋白替代治疗直至骨髓中正常浆细胞生长和血清多克隆Ig的恢复。