详解 | 蛛网膜下腔出血

导语

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）是指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称，可分为自发性（大约占脑血管意外的15%，多见于30～70岁）和外伤性蛛网膜下腔出血。

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)，是指各种原因出血，导致血液流入蛛网膜下腔的统称。临床上可分自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性与继发性两种。由各种原因引起软脑膜血管破裂，血液流入蛛网膜下腔者，称原发性蛛网膜下腔出血；脑实质或脑室出血、外伤造成硬膜下或硬膜外出血破入蛛网膜下腔为继发性蛛网膜下腔出血。一般所谓的蛛网膜下腔出血仅指原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%。

自发性蛛网膜下腔出血的主要原因是脑动脉瘤破裂，约占蛛网膜下腔出血的75%～80%，动静脉畸形占少部分，脑底异常血管网症占极少部分，其他原因包括高血压、动脉硬化、血液病、颅内肿瘤、免疫性血管病、颅内感染性疾病、抗凝治疗后、妊娠并发症、颅内静脉系统血栓、脑梗死等。原因不明者占极少部分。

病因

1 ：最常见原因

为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，大约占蛛网膜下腔出血的70%。

2 ：其他原因

有高血压动脉硬化、烟雾病、血液病、动脉闭塞、颅内肿瘤卒中和混合性原因。

3：罕见病因

包括钩端螺旋体病、亚急性心内膜炎、纤维肌肉发育不良、Ehlers-Danlos综合征、主动脉弓狭窄、多囊肾和Amphtamine动脉炎等，口服避孕药和滥用药物也可引起。

临床表现

1：出血的三联征

头痛、呕吐、脑膜刺激征和血性脑脊液。

2：出血前（特别是动脉瘤破裂前）的先兆症状

可表现为头痛、嗜睡、眼球运动障碍（动眼神经麻痹）、三叉神经分布区疼痛和项背部疼痛。

3：出血的典型表现

突发的性质不确定的剧烈头痛（有生以来最严重的头痛），可伴有或不伴有短暂的意识丧失、恶心、呕吐、神经系统功能障碍（包括脑神经麻痹）和颈项强直。

4：出血当时的症状

可有剧烈头痛、畏光、恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗，可有眩晕、项背痛或下肢疼痛，半数有烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等精神症状，以一过性意识障碍为多见，20%～30%合并脑积水，出血后1～2天可出现脑膜刺激征。

5：神经功能损害

以一侧动眼神经麻痹常见，多提示同侧颈内-后交通动脉瘤或大脑后动脉瘤；20%可有偏瘫。

6：癫痫

以大脑中动脉（MCA）瘤术后常见。

7：脑血管痉挛征象

以起病后第1周多见，可有短暂性局限性定位体征、进行性意识障碍、明显的脑膜刺激征和脑血管造影示血管痉挛变细。

8：心律失常

约半数蛛网膜下腔出血患者有心电图改变。

9：其他

1%可出现颅内杂音；部分患者可有数日内低热。

检查

对有上述临床表现，疑似为蛛网膜下腔出血的患者可行头CT检查，CT阴性、颅压不太高者可谨慎行腰穿，数字减影血管造影（DSA）可明确病因，不能行DSA者可行磁共振血管成像（MRA）和非创伤性血管成像技术（CTA），经颅多普勒超声（TCD）也可作为诊断和监测的手段。

1 CT

显示脑沟和脑池内密度增高，脑（室）内血肿、脑积水、脑梗死和水肿，增强CT可显示动静脉畸形（AVM）、海绵状血管瘤和脑肿瘤。

2:MRI（磁共振成像）

起病24～48小时内难以发现蛛网膜下腔出血，但有助于除外AVM、海绵状血管瘤和脑肿瘤。

3: MRA（磁共振血管造影）

可用于筛查颈动脉狭窄、颅内血管畸形和动脉瘤。

4 脑血管造影

是诊断脑动脉瘤的金标准，有助于明确蛛网膜下腔出血的病因，常规行双侧颈内动脉、双侧椎动脉，必要时行脊髓动脉造影。

5 腰椎穿刺

适用于CT阴性、临床表现典型典型、预计颅压不太高者可谨慎腰穿，可见均匀的淡血性脑脊液。

6 TCD（经颅多普勒）

为便捷、无创的检查方法，可检测颈内动脉颅内段（ICA）近段、MCA、大脑前动脉（ACA）、椎动脉（VA）和基底动脉（BA）的血流速度；一般而言，血流速度高于120cm/s为中度血管痉挛，高于200cm/s为严重血管痉挛。

鉴别诊断

1 脑动脉瘤

以40～60岁多见，出血前无症状、少数有动眼神经麻痹，血压正常或增高，复发出血常见且有规律，意识障碍多较严重，脑神经麻痹以第Ⅱ～Ⅵ多见，偏瘫少见，可有玻璃体积血，CT见蛛网膜下腔高密度，脑血管造影见动脉瘤和血管痉挛。

2 动静脉畸形

以35岁以下多见，出血前常有癫痫发作，血压正常，复发出血率约为2%/年，意识障碍较重，无脑神经麻痹，较常见偏瘫，可有同向性偏盲，增强CT见畸形血管团，脑血管造影见AVM。

3 动脉硬化

以50岁以上多见，出血前有高血压史，血压增高，可有复发出血，意识障碍较重，脑神经麻痹少见，偏瘫多见，可有眼底动脉硬化，CT见脑萎缩或脑梗死，脑血管造影见脑动脉粗细不均。

4 烟雾病

以青少年多见，出血前可有偏瘫，血压正常，可见复发出血，意识障碍有轻有重，脑神经麻痹少见，偏瘫常见，眼的改变少见，CT见脑室出血铸型或梗死灶，脑血管造影见脑底异常血管团。

5 肿瘤卒中

以30～60岁多见，出血前有颅高压和病灶症状，血压正常，复发出血少见，意识障碍较重，脑室神麻痹以颅底肿瘤常见，偏瘫常见，可有视乳头水肿，（增强）CT见肿瘤影，脑血管造影有时可见肿瘤染色。

治疗

出血急性期应绝对卧床，严密监测生命体征，可应用止血剂、止痛剂、镇静剂，保持大便通畅。

1 伴颅内压增高者

应用甘露醇脱水治疗，可给予地塞米松减轻脑水肿，合并脑室内出血或脑积水者可行脑室外引流。

2 明确颅内血管病变

如患者条件允许应尽早行脑血管造影，以明确出血原因并及早治疗。

3 维持电解质平衡

特别注意低血钠。

4 抗纤溶酶药物应用

可降低再出血率，但增加脑梗死的发生率。

5 预防癫痫

建议出血早期预防性应用抗癫痫药物，但只有发生过癫痫、血肿、梗死和大脑中动脉瘤的患者才建议长期应用抗癫痫治疗。

6 脑血管痉挛的治疗

（1）“3H”治疗 即高血容量、高血压和血液稀释治疗，是治疗血管痉挛后脑灌注不足和脑缺血的主要方案，但也可引起脑水肿、心肌缺血、低钠血症和多发动脉瘤的其他动脉瘤破裂等风险。

（2）钙离子通道阻滞剂 主要作用为抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，抑制血小板和内皮细胞释放血管活性物质，改善微循环，并促进侧支循环建立；主要不良反应为低血压。

（3）盐酸法舒地尔（依立卢） 主要作用为抑制平滑肌收缩最终阶段的肌球蛋白磷酸化，使血管扩张，从而预防和缓解脑血管痉挛、改善脑血流和脑组织对葡萄糖的利用率、抑制神经细胞变性；主要不良反应为颅内出血、消化道出血、低血压和贫血。

（4）脑池内纤维蛋白溶解 向脑池内注射重组组织纤溶酶原激活物能溶解纤维蛋白团块，减少无症状性和症状性血管痉挛的发生率。

（5）其他 如内皮素拮抗剂、内皮依赖的松弛机制和脑池内缓释系统尚处于试验阶段。

预后

蛛网膜下腔出血中约70%～80%属外科范畴，需查明原因后尽快予以外科干预。蛛网膜下腔出血的总体预后不佳，总死亡率为25%，幸存者的致残率接近50%。