图解心室不同部位起搏心电图

起搏电极置于心室不同部位（无论心室内膜或心室外膜）起搏时，起搏脉冲刺激心室肌使之发生除极和复极，心电图上表现为在起搏脉冲后紧跟QRS波及T波，即呈“脉冲信号-QRS波-T波”顺序。

心室起搏时，心室激动顺序是自起搏刺激点开始向周围心肌扩散，由于心室肌除极顺序改变及时间延长，故其QRS波群宽大畸形，时间≥120mS；又由于除极异常致使复极也发生相应的改变，其后的T波多与QRS波群主波方向相反（图1）。心室起搏时QRS波群的具体形态及电轴随电极刺激心室的部位不同其心电图形态亦不同。

图1 心室起搏（患者，窦性房律，完全性房室阻滞，VVI起搏。P波与起搏的QRS-T波无关，图中每个QRS波前有一起搏脉冲[↑所指处]，脉冲后QRS主波向下，其后的T波向上）

1　右心室起搏

起搏电极置于右心室起搏时，由于右心室先除极，左心室后除极，因此其QRS波呈类似完全性左束支阻滞的图形，即在右侧胸前导联（V1-V3）上QRS主波向下。右心室起搏的QRS波电轴与起搏电极在右心室的部位有关。

1．1　右室心尖部起博

心室的除极过程自右室心尖部开始向左后上方进行，心电图表现为完全性左束支阻滞的图形，伴以QRS波电轴显著左偏（－30°～－90°）即“CLBBB＋LAD”图形。

右室心尖起搏时右侧胸前导联（V1-V3）上QRS主波向下，但左胸前导联（V4～V6）的图形却有两种类型，

一种是在V4～V6导联呈宽阔向上的R波或Rs波，即典型左束支阻滞的图形（图2）；

另一种是以S波为主或R波与S波相近的图形，即不典型左束支阻滞的图形（图3），其产生机制可能是由于心室除极以向后为主之故。临床上这两种类型均可见到，但以后一种类型更为多见。

图2 右室心尖部起搏（V1-3导联呈rS型，V4-V6导联呈Rs及R型，类似完全左束支阻滞的图形。I导联呈R型，III导联呈rS型，提示额面电轴左偏）

图3 右室心尖部起搏（V1、V2导联呈QS型，V3-6导联均呈rS型,为不典型完全左束支阻滞的图形。I导联呈R型，III导联呈rS型，提示额面电轴左偏）

3　双心室起搏

多采用右室心尖部及冠状窦心大静脉的左室侧支或后侧支起搏。具体方法是将两条电极分别置于右室心尖部与冠状静脉的左室侧支或后侧支内，心室除极的方向自右室心尖部向左后上方同时自左室后侧壁向右前下除极，由于双室同步除极，使总除极时间缩短，故QRS波变较单侧心室起搏为窄（图10）。

图10 右室心尖及双室起搏（与图6为同一患者，因扩张型心肌病置入三腔起搏器：左侧两条是将起搏模式程控为单纯右室起搏时描记，为心房感知后单纯右室心尖部起搏图形，其QRS波较宽达200ms；右侧两条系将起搏模式程控为双室起搏（右室心尖部与左室后侧壁）后记录，其QRS时限仅为11Oms，较单纯右室心尖部或左室后侧壁起搏明显变窄）

4　右心室双部位起搏

右心室双部位起搏时多采用右室心尖部及右室流出道同时起搏。具体方法是将两条电极分别置于右室心尖部与右室流出道，心室除极自两部位同时开始，故QRS时间较单侧心室起搏时缩短（图11）。

图11 右室双部位起搏与右室心尖部起搏（箭头左侧为右室心尖与右室流出道双部位起搏心电图，其QRS波轻度增宽及畸形。箭头右侧为单纯右室心尖部起搏，QRS波明显宽大畸形，电轴左偏）

综上所述，心室起搏有效的标志是在刺激信号后紧跟有QRS波，心室不同部位起搏时，由于心室除极方向不同，表现在心电图各导联QRS波方向及形态也不同。熟悉心室不同部位起搏的心电图，有助于了解起搏电极位置、判定有无电极移位。

右室心尖部起搏时为完全性左束支阻滞伴电轴左偏的图形；右室流出道起搏时应为完全性左束支阻滞及电轴垂直向下的特点；左室后侧壁起搏表现为完全性右束支阻滞的图形；双室同步起搏产生的QRS较单侧心室起搏为窄。当双极起搏的脉冲信号振幅过低时，在某些导联上常看不清心室起搏脉冲，酷似室性逸搏心律。