【赵绍琴：论温病治法与伤寒治法】

论温病治法与伤寒治法

导读：本文作者为中医临床家理论家赵绍琴。

伤寒与温病学派之争，其来久矣。自金代刘完素倡“热病只能作热治，不能作寒医”之论始，便揭开了寒、温争鸣的序幕，特别是当温热学派形成以后，这种争鸣就愈加激烈，代代相传，至今未息。在《伤寒论》治法能否包括温病治法方面，两家分歧尤为明显。伤寒学派以前人有关论述为依据，直斥叶吴三焦、卫气营血辨证为标新立异。
如陆久芝云：“凡病之为风为寒为温为热为湿者，古皆谓之伤寒，乃人知风与寒为《伤寒论》中病，而于温与热谓不可用《伤寒论》中方，其意若同方既出于《伤寒论》自是治寒方，必非治温法，岂有治温而用治寒方者？于是一遇温热病，无不力辟伤寒方，更无人知温热之病本隶于《伤寒论》中，而温热之方并不在《伤寒论》外者“风寒湿温热皆在论中，论中之方可治风寒，亦治风热。
温热学派则认为伤寒与温病完全不同，伤寒为感受寒邪，从皮毛而受，治当用辛温解表；温病为感受热邪，从口鼻吸受而来，治当用辛凉清解，两者不能相混。如叶天士云：若论治法则与伤寒大异也。”吴鞠通谓，“若真能识得温病，断不至以辛温治伤寒之法治温病。朱彬谓：后汉张仲景著《伤寒论》……其书专为伤寒而设，未尝追没于六淫也，奈后世之医者，以治伤寒之法，应无穷之变，势必凿枘之不相入。”
也就是说《伤寒论》方不能治温病，《伤寒论》治法不能包括温病治法。

我认为，《伤寒论》方可以治温病，但远远不能满足温病治疗的需要。《伤寒论》治法不能包括温病治法，温病治法超出了《伤寒论》治法的范围，是对《伤寒论》治法的完善、创新和发展。

一、《伤寒论》方可以治温病

在温热学派的形成和发展过程中，受《伤寒论》影响颊深，举凡温病大家，均对《伤寒论》作过认真研究，且为善用经方者。在选方用药时，温病学家把大量的经方运用到临床实践中，《伤寒论》中的各个代表方剂，几乎全部被纳入了温热学派的三焦、卫气营血辨证体系中。如《温病条辨》—书即收载有桂枝汤、栀子豉汤、白虎汤、白虎加人参汤、白虎加桂枝汤、大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、小陷胸汤、半夏泻心汤、茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、五苓散、小柴胡汤、小青龙汤、桔梗汤、麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤、白头翁汤、黄连阿胶汤、复脉汤等大量经方。

二、温热学派扩大、发展了《伤寒论》治法的应用范围

温病学家在运用经方治病的实践中，感到机械地照搬《伤寒论》的治法，不能尽合临床需要，乃结合临床实践，不断探索，大大补充、发展了《伤寒论》治法。如伤寒是感受寒邪，在病变过程中易伤人之阳气，故治疗时当注意保护阳气，温病是感受热邪在病变过程中易损人体阴津，故治疗时当注意顾护阴津，留得一分津液，便有一分生机。伤寒发汗太过，损伤阳气，漏汗不止，恶风，小便难，四肢微急，当用桂枝加附子汤扶助阳气。温病误汗，阴津更伤，每致斑疹神昏，治当育阴养营，清心开窍。伤寒后期多真阳衰微，用四逆、通脉之类，温病后期多真阴耗损，用加减复脉、大小定风珠之类。寒温之治，大相径庭矣。

伤寒、温病，初起均喜汗解，但二者的实质是不同的。伤寒用汗法，是通过发汗以解除风寒之外侵，是治疗的手段；温病之汗法，是热解阴复，周身潮润，是邪气祛除的标志。伤寒初起，风寒邪气束于肌表，侵犯太阳经，腠理不通，玄府闭塞，故当用辛温之品，开泄腠理，发汗解表，使风寒之邪依附于汗液而达体外。温病初起，是温邪从口鼻而人，首先犯肺，肺气失宜，卫气不和，治疗当用辛凉之品，宣通卫气，疏理气机，轻清祛热，使肺气能行治节之令，邪气外出，营卫畅达，津液充和，自然微微汗出，遍体潮润而愈，切不可用辛温之品，逐汗外出。吴鞠通谆谆告诫人们：“按温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。盖病在手经，徒伤足太阳无益，病自口鼻吸受而生，徒发其表亦无益也。且汗为心液，心阳受伤，必有神明内乱、谵语癫狂、内闭外脱之变。再误汗虽曰伤阳，汗乃五液之一，未始不伤阴也……温病最善伤阴，用药又复伤阴，岂非为賊立帜乎？此古来伤寒法治温病之大错也”，此外，温热学派治温病初起，根据病邪性质和体质差异，尚有疏卫清暑、芳香化湿、疏解润燥，滋阴解表等法，这些都是《伤寒论》治法中所没有的。

又如，治伤寒和温病均可用下法，均可认作阳明腑实之证。但在《伤寒论》中，必待阳明腑实，燥屎已成，乃可下之，故有“伤寒下不厌迟”之说。温病则不然，下法非专为肠中燥屎而设，而是导热下行，釜底抽薪之举，用之得当，取效甚捷。正如柳宝诒所说，“胃为五脏六腑之海，位居中土，最善容纳。邪热入胃，则不复他传，故温病热经胃腑，得攻下而解者，十居六七”。又说：“温病早投攻下，不为大害。”在选方用药时，《伤寒论》有大承气汤、小承气汤和调胃承气汤。温热学派鉴于温病易伤阴津的特点，使用调胃承气汤者较多，并根据病人的具体情况，随证化裁，灵活运用，发仲景之所未发也。如热结便秘，阴液素亏者，用增液承气汤增水行舟，滋阴攻下；气阴两虚者，用新加黄龙汤攻补兼施；下后阴伤，邪热复聚，大便又干者，用护胃承气汤攻邪兼顾胃阴；兼痰热壅肺，脏腑同病者，制宣白承气汤上下并调；兼热闭心包者，制牛黄承气汤开窍与通腑并行；兼小肠火盛者，制导赤承气汤通腑泻火等。尤其对湿热郁结，食滞内停者，温热学派应用下法更是独具特色。用通下的目的是为了祛除湿热积滞，并非攻下燥屎，用之宜轻宜频，叶天士明确指出：“伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。”

三、温热学派不断创新论、立新法、订新方

温病学家在长期的临床实践中，面对错综复杂的温热病临床表现，认为墨守《伤寒论》成法不能尽合今病，于是刻意求新，不断探索，终于冲破了《伤寒论》治法的桎梏，创立了许多新的治法，制订了大量行之有效的新方。如吴鞠通根据热邪易伤阴津的特点，确立了清热养阴法，具体如清络、清营、育阴等法。暑温余邪，深留于络，辛凉芳香诸药组成清络饮方，芳香轻清，以化湿浊。热入营分，营热阴伤，气机不畅，咸寒苦甘，清营养阴，轻清透泄，使已入营之热透出气分而解。胃津不足，用五汁饮甘寒生津。真阴耗损，用大小定风珠、专翕大生膏填补真阴。对热闭心包，神昏谵语之证，创立了清心豁痰、芳香开窍等法，倡用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹“三宝”。根据上中下三焦温病的特点，提出了“治上热如羽，非轻不举，治中焦如衡，非平不安，治下焦如权，非重不沉”的治疗原则。俞根初对温病过程中引动肝风者，主张用羚角钩藤汤凉肝熄风。又如，随着西医学在我国的普及和发展，对发热病人滥用抗菌素及冰块降温者时有发生，每易导致中阳受伤，气机闭遏，热邪内郁，形成凉遏、冰伏等证，对此，我用宣畅气机，开郁畅中，通利三焦，苦温燥湿，通阳散寒等法，灵活化裁，辄取捷效。凡此种种，补伤寒之未备，把祖国医学对急性外感病的治疗，推向了一个新阶段。

以上所述，略举一隅而已，但足以说明《伤寒论》治法不能完全包括温病治法。《伤寒论》是温病学发展的基础，温病治法补充了《伤寒论》之不足。在对急性外感热病的防治方面，温热学派观察更仔细，经验更丰富，疗效更卓著，这是历史发展的必然趋势。