腹腔镜肾静脉下腹主动脉旁淋巴结切除术：左侧穹隆形成法(LDF)
腹腔镜下切除肾静脉下腹主动脉旁淋巴结已被广泛接受。通常应用两种主要路径，“经腹膜”和“腹膜外”。左侧腹主动脉旁区域的“经腹膜”入路通常是间接的，即在右侧腹主动脉旁区域广泛延伸之后实施。如子宫切除术后出现腹膜撕裂，“腹膜外”入路也不合适。作者提出了一种改进的经腹膜技术，“左穹顶形成法(left dome formation ；LDF)”，为子宫切除术后左肾下腹主动脉旁淋巴结切除术提供了一个简便途径。
手术方法
1、患者采用微头低位(0°~10°)截石位。医生站在患者两腿之间，第一个助手站在患者右侧，第二个助手站在患者左侧扶镜。主刀医生和助手使用患者右侧的监视器(图1)。腹主动脉旁淋巴结清扫前，子宫切除和盆腔淋巴结清扫如下：脐部12 mm套管针(图1，圈6)，中下腹12 mm套管针，耻骨联合头侧4 cm处(图1，圈3)，髂前嵴内侧各3 cm处2个5 mm套管针(图1，圈1和5)。为进行腹主动脉旁淋巴结采样/清扫，在中下腹12mm套管针的外侧4 cm处另外引入了两个12 mm套管针(图1，圈2和4)。
2、使用另一个左侧12mm的套管针(圈2所示)作为摄像端口，在输卵管卵巢切除术中分离位于骨盆漏斗韧带背侧的左侧输尿管与肾后筋膜(Zuckerkandl‘s筋膜)并一起提拉，使之与左侧髂总动脉和髂腰肌筋膜分离。通过进一步扩大腹膜后间隙，将手术野扩大到肠系膜下动脉起始部上方2 cm处，形成一个穹顶。通过监视器可以观察到，第一个圆顶由Zuckerkandl筋膜组成，输尿管在“穹隆”顶部，髂腰肌位于基底部，腹主动脉在穹顶的左侧。穹顶用Endo retractII(Covidien)固定，以保证手术区域的安全(图2A，B)。
3、将左侧输尿管从穹顶分离至左肾，打开Gerota筋膜和Zuckerkandl筋膜之间的间隙。穹顶进一步向头侧扩张，气腹压力始终保持穹顶部的卵巢静脉的视野，直到卵巢静脉与左肾静脉吻合周围水平。监视下可见二次延伸的穹顶由位于左侧的腹主动脉、穹顶左侧卵巢静脉Gerota筋膜、右侧肾脏和髂腰肌筋膜及末端的左肾静脉组成(图3A，B)。Endo Retract II保持手术野稳定，逐步完成腹主动脉旁淋巴结清扫术。
结果
作者对10例子宫内膜癌患者应用LDF手术。患者的BMI中值为22.3（19.8-25.4）。第1步扩大左侧肠系膜下动脉区和第2步扩大左侧肾静脉下区的中位手术时间分别为16.7(10~26)min和12.1(6~26)min。左肠系膜下腹主动脉旁淋巴结和左肾静脉下淋巴结清扫的中位手术时间分别为20.2(11~28)min和34.4(22~46)min。左腹主动脉旁淋巴结清扫的平均手术时间为83分钟(77~114分钟)。左肠系膜下淋巴结清扫平均5.3枚(2~10枚)，左肾静脉下淋巴结清扫平均6.5枚(1~11枚)。包括附加右肾下腹主动脉旁淋巴结清扫术的资料，肾下腹主动脉旁淋巴结清扫术的总手术时间为189.4min(179~236)，淋巴结总数为24.7(9~44个)，术中出血量均小于50ml。术中未出现血管、肠、输尿管损伤等并发症。术后1例Troca孔口疝(图1，圈2)和1例乳糜漏。
一般情况下，经腹膜入路先切开右侧髂总动脉附近的腹膜，然后穿过降结肠系膜、Toldt融合筋膜、Georta筋膜和Zuckerkandl筋膜到达左侧腹主动脉旁区域。在此过程中，由于周围解剖的复杂性，有时很难辨认肠系膜下动脉、左输尿管或骨盆漏斗韧带。此外，当存在血管变异时，更增加手术难度。为了降低左输尿管或血管损伤的风险，在开放左腹主动脉旁区域周围的腹膜后间隙之前，优先通过右腹主动脉旁和下腔静脉周围淋巴结清扫手术野。相反，可以通过LDF程序直接到达左侧腹主动脉旁区域，很容易识别左侧输尿管和左侧骨盆漏斗韧带，特别是当必须对左侧疑似淋巴结进行采样时。另一方面，腹膜后入路直接为淋巴结清扫提供了左腹主动脉旁区域的有利手术范围。但当子宫切除术或卵巢切除术后腹膜被广泛打开时，难以通过填充二氧化碳选择这种手术方式，不能满足保证手术野安全的必要条件。
结论
LDF手术时左输尿管易于显现，有助于克服腹主动脉左旁区域的解剖复杂性，对前哨淋巴结取样同样具有潜在优势。
参考文献