慢性肝病病案6则
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1.保肝降酶案
验案1：陶某某，女，25岁，南京水西门人，2005年9月17日初诊。
2年前发现乙肝病毒标志物异常：乙肝表面抗原(HBsAg)（＋）、乙肝e抗原(HBeAg)（＋）、乙肝核心抗体(HBcAb)（＋），乙肝病毒DNA (HBV－DNA)4.2*107copies/L，转氨酶轻度升高，2年来一直在外院予甘利欣、凯西莱、联苯双脂、复方益肝灵等治疗，转氨酶未恢复正常，目前正在服联苯双脂每次8粒、复方益肝灵每次4片，均每日3次。近查丙氨酸转氨酶(ALT)23 IU/，门冬氨酸转氨酶（AST）73 IU/L，乏力，纳可，肝区不痛，脉细滑数，舌质淡红，苔薄。证属湿热疫毒久郁于肝，肝失疏泄。治宜疏肝清热解毒。处方：生地黄20g，平地木15g，生黄芪15g，土茯苓30g，泽兰15g，白花蛇舌草15g，板蓝根20g，鱼腥草20g，贯众15g，败酱草15g，炙甘草10g，柴胡15g，垂盆草30g，鸡骨草20g，僵蚕12g，银花15g。联苯双脂改为每次7粒，每日3次。
服上方14剂后，患者口仍干，大便正常，苔薄白，肝功能：ALT27 IU/L、AST43 IU/L。患者十分惊奇，要求继续服药治疗，原方加藿香10g，去泽兰继服，之后一直服用中药，肝功能持续正常。
按语：肝病患者转氨酶的升高与其肝细胞受到损伤的程度呈正相关，因此当转氨酶明显升高时必须应用适当的保肝降酶药以“急则治标”，虽然随着甘草酸制剂等的不断研究开发，西药保肝降酶药虽有显著临床效果，但由于乙肝病毒等的不易清除性，部分病人的转氨酶还存在西药难以下降的现实，而此时如能适当应用中医中药治疗，往往能达到降酶目标。我们发现运用中医中药降酶，除了可辨病运用一些具有明确保肝降酶功效的药物外，仍要以辨证论治为主要手段，方可取得理想效果。我们常在辨证论治的基础上加上黄芩、虎杖、垂盆草、田基黄、鸡骨草、五味子、甘草等。其中，甘草用量要大，五味子要杵碎后使用。
2.退黄抗炎案
验案2：患者顾某某，女，62岁，盐城射阳人，2004年7月15日初诊。
4年前始发银屑病，周身皮肤起皮疹、瘙痒、脱屑，治疗多处无效。后到南通某医院用雷公藤多苷片治疗引起肝功能损害，继而形成“原发性胆汁瘀积性肝硬化”，出现严重黄疸，用优思弗、骁悉等治疗，辗转全国各地求治，一年花费40万，总胆红素（T-Bil）仍在160umol/L以上。刻诊：面黄目黄、形寒怕冷、吹风则呛咳不已，手足心热，大便日7、8次，周身皮肤瘙痒、脱屑，舌质淡暗，苔薄白腻，脉细数。证属土虚木贼，湿热瘀郁，营血伏热。仿茵陈五苓散、犀角地黄汤加减化栽。处方：茵陈15g，猪茯苓各15g，泽兰泻各15g，肉桂5g，僵蚕10g，水牛角30g(先煎)，生地15g，赤芍15g，茅根30g，白鲜皮15g，地肤子20g，苍耳草15g，紫草30g，升麻10g，广郁金30g，生楂肉15g，莃莶草15g，炒白术15g，土茯苓15g，大青叶30g，垂盆草15g，鸡骨草15g，田基黄20g，川连4g，乌贼骨15g，合欢皮15g。
两周后复查T-Bil下降至60.3umol/L，症状明显好转，见风咳嗽情况消失，皮肤瘙痒减轻，目前仍每周1次从射阳到南京就诊，T-Bil一直维持在40.4umol/L左右。
按语：虽然西医有腺苷蛋氨酸、阿拓木兰、熊去氧胆酸、前列腺素E等多种利胆退黄药物，但仍存在一些瘀胆型肝炎黄疸难以逆转，一些慢性肝病“小黄疸”难以有效下降的不争事实。我们运用疏肝利胆、清热凉血、利湿解毒等药物治疗这些难治性黄疸，取得理想效果。发现对一些急性黄疸型肝炎、重型肝炎病人，运用中西医结合的方法不但提高了治疗效果，而且缩短了病人的黄疸期病程，减少了病人的治疗费用。我们常在辨证论治的基础上，加金钱草、郁金以利胆退黄，加白藓皮、紫草以凉血退黄，加丹参、穿山甲、赤芍以化瘀退黄，加大黄以通腑退黄。
3.抗病毒案
验案3：杜某某，男，18岁，学生，2005年7月4日初诊。
1年前体检发现乙肝病毒标志物异常：HBsAg（＋）、HBeAg（＋）、HBcAb（＋），肝功能轻度异常：ALT＜60 IU/L，在某西医院予干扰素500万单位，皮下注射，隔日1次，连续治疗1年无效，e抗原无阴转，HBV－DNA9.3*106copies/L,就诊时ALT100 IU/L,AST100 IU/L, T-Bil正常。面部发痤疮2年，以脓疱及粉刺型为主，大便正常，口唇红赤如珠，舌质淡红、苔淡黄厚膩。证属湿热疫毒纠緾，肝郁化火上炎。治宜凉血解毒法，仿犀角地黄汤化栽。处方：水牛角30g（先煎），赤芍15g，虎杖15g，僵蚕10g，垂盆草30g，田基黄20g，鸡骨草20g，苦参10g，莪术30g，金钱草15g，蚕砂15g（包煎），大青叶15g，黄芩15g，夏枯草15g，甘中黄5g，佩兰10g，藿香10g，7剂，1日1剂，常法煎服。
服上方21剂后，舌苔厚腻变薄，自觉身体舒适，查肝功能明显好转：ALT44 IU/L ，AST40 IU/L，蛋白及胆红素等指标均正常。后连续服用上方，2005年10月15日查肝功能全部正常，乙肝病毒志物(HBV－M)示：HBsAg（＋）、乙肝e抗体(HBeAb)（＋）、HBcAb（＋），HBV－DNA＜500 copies/L。全部应答，疗效卓著，唯面部痤控制仍不理想，原方加生石膏40g（先煎）、银花15g，去山楂。服药中药21天后面部痤疮色泽明显减淡、发作减少，基本无脓疱，仍守原方服用。2006年2月25日本院复查肝功能仍全部正常，HBV－DNA仍＜500 copies/L，HBV－M示：HBsAg（＋）、HBeAb（＋）、HBcAb（＋），病情稳定，嘱继续服用以巩固疗效。
按语：乙型肝炎发病具有疫毒的性质和致病特点，即传染性、流行性、症状相似、发病急、病情重等。因此，疫毒感染应是导致乙型肝炎发病的主要致病因素，治疗乙肝也应向中医治疗其他传染病（温病）一样，“因邪而发热，但能治其邪，不治其热，而热自去”（《温疫论》），重视对乙肝病毒的清除。我们认为，将乙型肝炎的发病原因界定为疫毒之邪，既与现代医学认为乙型肝炎的发病原因是感染乙肝病毒相一致，更重要的是为运用清热解毒祛邪药物治疗乙型肝炎提供了理论依据。我们在疫毒致病理论的指导下，在治疗各类病毒性肝炎时强调清热解毒药的运用。如垂盆草、虎杖、山栀、大黄、苦参、黄芩、半枝莲、半边莲、大青叶、鸡骨草、龙胆草、草河车、白花蛇舌草、败酱草、水飞蓟、连翘、蒲公英、野菊花、天葵子、升麻、玄参等，取得显著临床效果。
4.防治肝纤维化、肝硬化案
验案4：查某某，男，64岁，2004年8月28日初诊。
糖尿病、乙肝小三阳病史多年，B超示“慢性肝损害”，面部丹丝赤瘘密布，色泽红艳，下肢浮肿，临晚加重，舌质光红、少苔，脉弦滑。查肝纤维化指标：透明质酸（HA）＞800ng/ml、IV型胶原（IV－C）245 ng/ml 、Ⅲ型前胶原（PC－Ⅲ）160ug/ml。证属肝肾阴虚、络热血瘀，治宜滋养肝肾，凉血化瘀。处方：生地黄15g，熟地黄15g，炙鳖甲15g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），山茨菇15g，北沙参10g，枸杞子15g，水牛角15g(先煎)，赤芍10g，丹皮15g，丹参15g，八月札15g，贯众15g，玄参10g，僵蚕10g，楮实子15g，茜草根15g，泽兰15g，泽泻15g，五味子10g（杵），莪术30g，老鹳草15g，炙甘草5g。7剂，1剂药煎煮4次，分两天服完。
之后连续服用上药，每两周门诊复诊1次，随症加减，舌质光红、少苔情况逐渐改善，面部丹丝色泽亦渐不明显，下肢浮肿减轻，2005年6月21日查肝功能全部正常，肝纤维化指标：HA343.9ng/ml、IV－C98.16 ng/ml 、PC－Ⅲ205.8ug/ml。治疗有效，仍嘱予原方继续少量服用，以改善肝纤维化情况。
按语：肝纤维化是指肝脏中细胞外基质(ECM)尤其是胶原的过量沉积,它不是一个独立的疾病,而是各种病因所致的慢性肝病的共同病理过程,是向肝硬化发展并影响慢性肝病预后的重要因素。在目前对乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等原发疾病尚无有效方法根治的情况下,减缓或逆转肝纤维化进程是相当重要的治疗对策，因而防治肝纤维化的研究是近年来中西医肝病临床与科研的热点之一。我们采用上述扶正祛瘀、化痰散结的方法，防治肝纤维化取得一定效果，具体机理有待进一步深入研究。
5.防癌抭癌案
验案5：王某某，男，52岁，农民，句容下蜀人，2003年11月20日初诊。
1月前始渐觉双下肢乏力，继则目黄、尿黄日甚，消瘦，今至肿瘤医院CT检查提示：“肝右叶巨块型肝癌，脾肿大”，肝功能：T-Bil 340.2umol/L,直接胆红素(D-BiL)143.3 umol/L,白蛋白(A)47 g/L,球蛋白(G)39 g/L,碱性磷酸酶(AKP)125 IU/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）136 IU/L,ALT132 IU/L,胎甲球蛋白(AFP)240 ng/ml，舌质红、苔薄腻，脉细弦。证属肝胆湿热瘀阻成块，胆汁疏泄失司，灼伤阴津。治宜清利肝胆湿热，活血化瘀散结，滋养肝肾兼顾。处方：炙鳖甲15g（先煎），生牡蛎30g（先煎），莪术15g，茵陈20g，熟大黄5g，虎杖30g，炙蟾皮4g，广郁金15g，豨莶草30g，丹参15g，垂盆草30g，田基黄15g，鸡骨草15g，八月札15g，山茨菇15g，僵蚕10g，失笑散15g（包煎），焦山楂15g，焦六曲15g，炙鸡金10g，泽兰15g，泽泻15g，太子参10g，制香附15g，炒枳壳15g，柴胡6g，大白芍15g，生甘草3g，天门冬15g，麦冬15g，北沙参15g。7剂。
二诊：2003年12月5日。服上方7剂后，皮肤黄染有改善，下肢乏力好转，大便成形，舌质红、苔黄，边有浊腻，脉细弦。查肝功能：TBIL143 umol/L,DBIL65.3 umol/L,A 35.6g/L,G50.2 g/L,AKP246 IU/L,GGT165 IU/L,ALT47 IU/L。原方改炙蟾皮5g、莪术20g、虎杖15g，加怀山药15g、山栀6g、砂仁5g（后下）、水牛角片15g（先煎）、白薇15g，去北沙参、天门冬、麦冬、枳壳、太子参，继进。
三诊：2004年1月15日。肝功能示：TBIL42.3 umol/L，DBIL18.2 umol/L,A36.5 g/L,G43.6 g/L,AKP264 IU/L,GGT293 IU/L,ALT44 IU/L，AST66 IU/L，AFP67.37 ng/ml，目黄、尿黄、皮肤黄均明显改善，纳可，二便调，肝区不痛，舌质红、苔黄腻微腐，脉细弦。处方：醋柴胡10g，炒黄芩15g，制香附15g，莪术30g，八月札15g，山茨菇15g，蜀羊泉30g，茵陈20g，山栀10g，水牛角15g（先煎），广郁金15g，石见穿15g，半边莲30g，泽兰15g，泽泻15g，炙鸡金10g，垂盆草15g，鸡骨草15g，田基黄15g，赤芍10g，虎杖15g，炒蒲黄20g（包煎），漏芦15 g，蛇舌草15g，藿香10g，佩兰10g，生甘草3g。7剂。
之后连续服用上药，2004年3月28日来诊时病情平稳，肝区不痛，精神可，大便正常，后因经济困难，未能坚持继续治疗，2004年8月出现腹水后，病情渐重而去逝。
按语：中医认为癌证的发生是“正虚邪积”的结果，因此肝癌的病理因素也不外邪实、正虚两大方面。邪实主要有癌毒、痰浊、瘀血、热毒、湿浊5方面，正虚以气虚、阴虚为多见。因此，治疗肝癌离不开消癌解毒、化痰散结、活血化瘀、清热解毒、利湿泄浊、益气消癌、养阴消癌七大方法。我们常用于治疗肝癌的药物有：山茨菇、僵蚕、蛇舌草、漏芦、八月札、鬼馒头、藤梨根、蜀羊泉、露蜂房等。
6.改善临床症状，减少并发症的发生案
验案6：张某某，女，43岁，2005年7月5日初诊。
既幼乙肝小三阳，肝功能正常，1年前B超发现肝硬化，HBV－DNA9.3*105copies/L，但肝功能仍正常，西医谓不须治疗。患者常觉肝区疼痛不适，且疼痛渐向上发展至腋下、两乳，性情急躁，叹气为舒，常欲哭泣，舌质淡红、苔薄白，脉小弦。证属湿热疫毒久恋，肝郁气滞络瘀。予疏肝理气通络，清热化湿解毒。仿旋复代赭汤加减化栽，处方：旋复花10g（包煎），代赭石15g，柴胡15g，白芍12g，赤芍12g，制香附15g，丹参15g，絳香10g，炒玄胡30g，生黄芪20，土茯苓30，银花藤15 g，生甘草6g。
服上方7剂后，肝区疼痛即明显好转，1个月后肝区疼痛基本消失，情绪愉悦，3个月后 HBV－DNA下降至3.3X106copies/L，嘱继续服药治疗。
按语：辨证论治是中医的特色和优势所在，慢性肝病患者往往存在肝胆区疼痛、情绪不畅、喜欢叹气、大便不成形、腹胀、饮食不香、疲劳乏力、牙龈出血、皮下出血等症状，中医往往将归纳为“肝郁气滞”“脾虚湿蕴”“肝肾亏虚”“热毒入营”等证候，采取疏肝理气、健脾化湿、滋养肝肾、清热凉血等治法可取得明显效果。