逍遥散临床应用
发表者：张徽声
一、逍遥散用方心法
逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，由柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、甘草、薄荷、煨姜组成。方中柴胡疏肝解郁；薄荷助柴胡调达肝木；当归、白芍养血和血，使肝血得补，肝气得疏；白术、茯苓健脾祛湿，佐以煨姜、甘草和中健脾，使气血生化有源，则“土疏木荣”。 诸药合用，既疏肝解郁又养血健脾而柔肝，其疏肝的力度虽不及四逆散，健脾的力度不及柴芍六君子汤，但具顺遂肝的曲直之性，药性平和，不伤正气等特点，是恢复肝的体、用功能的常用方，使肝气畅，郁结散，精神爽，逍遥自在，庄子云：“逍遥于天地之间而自得”，故名曰逍遥散，临床应用范围极广。
本方使用要点：一是广泛用于足厥阴肝经所经过的各脏腑病证，及与肝的生理、病理特点相关的病证，包括精神、神经、消化、呼吸、内分泌、泌尿、妇科、眼科等多个系统的疾病。二是无论何种病证，一定要符合肝气郁结之证，肝郁日久必损及脾，脾运化失施，可导致肝血虚，所以：“肝郁”和“血虚”是逍遥散应用的基础。如症见两胁作胀，头晕目眩，口燥咽干，神疲食少，月经不调，乳房作胀，舌淡红苔薄白，脉弦而虚等。三是临床化裁是提高疗效的灵魂，患者个体不同，所表现的证候有差异，临床组方就应对症加减，灵活掌握，这样才可获得理想的治疗效果。
二、典型病案举例
1、慢性乙型病毒性肝炎案
患者马某，女，23岁，2008年12月11日初诊。主诉：右胁隐痛、纳差、乏力半月。患者于7年前体检时发现两对半异常，示乙肝大三阳，肝功正常，无不适症状，未予治疗，此后定期监测肝功均正常。近半年休息欠佳，并于半月以来时有肝区隐痛，乃于今日复查肝功示：ALT 94 U/L ，AST 46U/L，两对半示HBsAg(+) 、HBeAg(+)、 HBcAb(+)。现症：右胁隐痛，食纳欠佳，二便正常，舌尖偏红，舌苔薄白，脉沉细。中医诊断：胁痛，肝郁脾虚证。治宜疏肝健脾，养血活血，清热解毒。处方：逍遥散加减。柴胡10g ，当归10g，白芍15g，白术10g，茯苓10g，郁金15g，赤芍15g，丹参15g，蒲公英15g，白茅根15g，金钱草15g，败酱草15g，白花蛇舌草15g，甘草3g。每日1剂，水煎服。2009年1月15日二诊：服药10剂后，右胁痛显著减轻，精神转佳，食欲增加，舌尖红苔薄白，脉正常，今日生化检查：TP79.7g/L，Alb49.3g/L，Glo30.4g/L，ALT40U/L， AST29U/L ，TBIL17.3umol/L，DBIL9.4 umol/L。继续守方守法以善其后，用上方加减。处方：柴胡10g，当归10g，白芍15g，白术10g，茯苓10g，郁金15g，赤芍15g，丹参15g，白茅根15g，白花蛇舌草15g，薄公英15g，车前子15g，甘草3g。
按；本案诊断为慢性肝炎轻症。湿热疫毒隐伏体内是慢性肝炎的始动因素，湿热阻遏气机，使肝气郁结，失于疏泄，故时有右胁隐痛，久郁必致肝血亦受损伤，而肝血不足又使肝郁经久不愈。肝病传脾，木郁克土，脾失健运，气血化源不足，故见精神疲惫，食纳欠佳，脉沉细等；又气滞日久可致血瘀，瘀血阻滞又加重气滞；舌质偏红，为虚中夹热象。基于以上病机，设疏肝健脾，养血活血，清热解毒治法，用逍遥散加减，方中柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血补肝，三药配合，补肝体而助肝用，配白术、茯苓补中健脾，培土以荣木为辅，赤芍、丹参、郁金养血活血，白花蛇舌草、蒲公英、败酱草清热解毒，白茅根、车前子、金钱草清热除湿，甘草调和诸药，诸药合用，使肝气得疏，肝血得养，脾虚得运，湿热得清，瘀血得散，恢复肝的正常生理功能。
2、桥本氏甲状腺炎案
患者钱某，女，28岁，2005年5月11日初诊，主诉：发现颈部肿大5月，伴乏力、失眠1月。1周前曾在某地血清学检查示：T3、T4正常，TgAb、TSH增高，诊断为桥本氏甲状腺炎，属自身免疫性疾病，患者不愿服激素类药物而要求中药治疗，现症见：颈前双侧甲状腺弥漫性肿大，质韧无结节，怕热，多汗，纳食正常，舌质淡红，薄苔，脉弦细数。中医诊断：瘿病，肝郁痰结化火证，治疏肝理气，清热化痰，软坚散结，方用逍遥散合消瘰丸加减。处方：柴胡10g，当归10g，白芍15g，白术10g，茯苓10g，丹皮10g，玄参15g，麦冬15g，夏枯草15g，浙贝母12g，瓜蒌壳15g，生牡蛎15g，五味子15g，甘草5g。水煎服，每日1剂，7剂。
5月18日二诊：患者出汗减少，睡眠好转，颈部肿块变软，舌脉同前，原方去五味子、麦冬加赤芍15g、丹参15g、王不留行15g，10剂。
5月25日三诊：病情继续好转，颈部肿块有所减小，上方继进14剂。6月5日四诊：诸症消失，肿块显著缩小，舌淡红，苔薄，脉弦，患者欲返回外地工作。处方：柴胡10g，当归10g，白芍15g，玄参15g，麦冬15g，夏枯草15g，浙贝母12g，生牡蛎15g，女贞子15g，菟丝子15g，甘草5g，连服20剂。1年后后复查甲状腺功能恢复正常。
按：肝经由胁肋向上,沿着喉咙后面进入鼻咽部,连于”目系”，故咽部疾病可以归属肝经。本病主要是由于情志内伤，肝气郁结，以致气滞痰凝血瘀，壅结颈前，而发为甲状腺肿大，痰气郁结化火伤津，而致失眠多汗，病位在肝脾心三脏，属于肝郁脾虚兼心肝阴虚之证，治则应以理气化痰、软坚散结消瘿为主，故以疏肝解郁，健脾养血之消遥散为主方，合消瘰丸清热化痰、滋阴降火，加夏枯草清肝火散郁结，瓜蒌壳清热化痰，五味子、麦冬宁心敛汗，赤芍、丹参、王不留行活血化瘀散结，诸药合用，共奏疏肝健脾，滋阴清热，祛痰散瘀，标本兼治之功，又因肾为肝之母，后期加女贞子、菟丝子有调补肝肾以固其本之意。
3、面部黄褐斑案
患者陈某，女，38岁，教师，2005年3月14日初诊。主诉：颜面部出现黄褐色斑6月余。现症：颜面颧部及额部散在黄褐色斑片，表面光滑，无鳞屑，面色晦暗，神疲乏力，眠差，纳呆，大便溏，月经期正常，量少，经前期有小腹痛，舌质淡苔薄白，脉弦。诊断：黄褐斑，肝郁脾虚肾虚兼气血瘀滞证。治宜疏肝健脾益肾，行气活血。方用逍遥散加减：柴胡10g，当归10g，白芍15g，党参15g，白术10g，茯苓15g，山药15g，陈皮9g，郁金15g，丹参15g，红花10g，赤芍15g，菟丝子15g，女贞子15g，白芷10g，甘草3g。上方加减调理1月余，诸症消失，面色渐转光泽，斑块大部分消失。
按：面部黄褐斑好发于中青年女性，现代医学认为与内分泌失调有关。本患者面色晦暗，神疲乏力，纳呆便溏，月经量少，经前期小腹痛，属肝郁脾虚，气滞血瘀，气血不能上荣于面而致，方用逍遥散疏肝解郁、健脾养血以治其本，加郁金、丹参、红花、赤芍养血活血通利血络以祛斑，党参健脾，菟丝子、女贞子补肝肾调冲任，白芷为引经药，诸药合用使肝郁畅，气血充，气血上荣于头面，而达到润肤和减轻色素的作用。
4、经前期紧张综合症案
患者高某，女，30岁，2003年10月14日初诊。主诉：每次月经前10天左右情绪开始不愉快，心烦易怒，不悲自泣，少寐多梦，少腹胀痛，食少，二便正常，至月经来潮时常伴腰背酸痛，眼睑、四肢微肿，性情更加暴躁，甚至吵闹不休，不能自控，已两年余。月经周期正常，经量适中，现正值月经前期。现症：表情抑郁，面部及眼睑微肿，脉弦细数，舌体胖、质微红，苔薄黄腻。中医诊断：月经前后诸证，证属肝郁脾虚，虚火上扰清窍，治宜疏肝健脾，清热涤痰安神，方用逍遥散加减：柴胡10g，当归10g，白芍15g，生地15g，白术10g，茯苓15g，郁金15g，薄荷10g，香附10g，栀子10g，石菖蒲15g，竹茹10g，合欢皮15g，甘草3g。
10日14月二诊：月经已来潮，药后烦躁等症均较前明显减轻，面目无浮肿，腰有酸胀感，舌胖微红，苔薄腻，脉弦细。原方去栀子，加菟丝子15g、桑寄生15g，4剂。此后，于经前10天开始服药，持续3-4个月经周期后病症基本消失。
按：本病属中医“月经前后诸证”范畴，致病与体质禀赋和妇女月经期气血盈亏有关，以性格急躁及内向抑郁的妇女多发。肝为藏血之脏，体阴而用阳，妇女于行经前，由于血注冲任血海，致使肝血不足，逐使肝失疏泄，不能调畅情志，故见抑郁不乐或急躁易怒等精神异常，肝失调达气机上逆则头昏头痛，气机不畅则胸闷腹胀，肝属木脾属土，肝失疏泄横犯脾土，脾不运化则面目浮肿，肝郁化火，郁火痰结则狂躁不安，不能自制。治疗当疏肝解郁，养血健脾，清热化痰、宁心安神，方中柴胡、薄荷、香附、郁金疏肝解郁，当归、白芍、生地养肝血，白术、茯苓、甘草健脾以调肝，栀子、菖蒲、竹茹清积火、化痰热，制约狂躁，合欢皮安神解郁，甘草调和诸药。肝血又需肾精滋养，故加桑寄生、菟丝子补肾壮腰。
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