韦安理老师讲“颈椎、腰椎疼痛的经方治疗”（下）
下面我们再讲第五个医案，也是用葛根汤来治疗腰以下接近那个腰脊骨那个地方，我具体什么位置，我也不太懂，反正是那个地方疼痛的一个医案。
大家注意看一下，这个是2017年11月的一个医案。11月份这个天气稍微凉了，比较寒凉，所以人也不太容易出汗。这个女的，这个女同志开的方子是葛根汤加桂枝茯苓。这个女同志有一个特殊情况就是，她年初流过产，所以说她的舌下静脉很粗，很黑，舌面紫暗的舌象，所以判断她有这个淤血。
给开的方子里面，葛根量是60，然后疼痛，白芍赤芍在一起用，白芍40，赤芍20，甘草30，起到缓急止痛的作用，然后还加了这个威灵仙，杜仲，杜仲加的量比较大60克，还有威灵仙15克，怀牛膝，片姜黄也都加了，然后再合上去淤血的桂枝茯苓丸。
这个方子红枣的量用了12枚，非常大。吃了第三副药的时候，她自己跟我讲，觉得脸色原来是蜡黄的，现在变成脸色很红润，舌头慢慢改善，没那么黑，然后拉的大便是乌黑，黑色的大便，淤血排出来，那疲劳感消除，这个方子用了20几天，差不多一个月，这个同志就比较好的解决了腰痛的问题。
这个医案需要注意的是，兼夹证就是瘀血的问题，我用的是桂枝茯苓丸，还有这个白芍赤芍同用，并且量比较大，起到的缓急止痛的作用。然后疲劳感，我们刚才讲了黄煌教授讲的桂枝汤就是一个强壮剂，12枚红枣一起用，这个药应该是非常甜的。胡希恕胡老的医案，他用的红枣的量一般是4枚5枚这样。刘渡舟用的红枣一般是12枚。
刘老用桂枝汤，他可能桂枝，白芍，甘草都用9克，但是他的红枣量都是用12枚或者10枚，都比较大。我还是比较赞成刘老这个用药，所以在方子里面用的红枣一般都是10枚。广西好多医生开的红枣的量都是2、3枚。我问他为什么要这样开，他说这个红枣容易滋腻，容易生痰，这个也是一个考虑，但是我都是用10枚。
这个医案还有一个点就是这个治疗的过程比较长，接近一个月才比较好的治疗这个疼痛。这个主要问题应该是在淤血比较难排啊，这个淤血要化掉没那么容易，但是我也没想到用水蛭。我平时都是桂枝茯苓丸加水蛭来化瘀的。当时我没想到用水蛭一起，如果用水蛭可能效果会更好一点。这个医案的说明我们开方啊，他不一定能够附杯而愈，一剂而愈那就最好的，如果做不到，那可能患者如果理解信任，那才能够慢慢做得好了。
下面再讲第六个医案，是一个腰部、臀部和大腿疼痛的一个医案，我把它发上来。
这是一个女性的患者，她是我一个朋友的爱人，她进医院检查，说是腰椎间盘突出，压迫神经。从腰到臀到大腿都是非常的疼，吃过各种各样的药，西药中药的都没有什么效果。同时有心烦，失眠、乏力，这种症状。舌象是绛红有瘀斑，但是舌苔有点白厚。主要症状就这样。
我们确定她的治法。通过问诊看舌象，知道了症状。那我们怎么治？首先缓急止痛是最关键的，他现在很疼痛，那么我们要先想到止痛。第二个，舌苔是白、有点厚，寒湿比较重，那就要散寒，要散寒湿。然后，舌下静脉粗黑，舌面有瘀斑，那就需要活血化瘀。
所以治法就是从缓急止痛，散寒去湿，活血化瘀三个方面去着想。缓急止痛，最先想到的是芍药甘草汤。散寒去湿，那就是甘姜苓术汤。活血化瘀就是桂枝茯苓丸加水蛭。这个就是我一般的套路。
这个案子开的方子里面，缓急止痛的就是赤芍60，炙甘草30。这个芍药甘草汤里加的是木瓜、威灵仙和杜仲，杜仲用了30。然后腿脚也疼痛，那么加了怀牛膝引药下行。
还有这个方子合了一个甘姜苓术汤，甘姜苓术汤是《金匮要略》里面的一个方子，《金匮要略》里面讲他的方证就是“如坐水中，行如水状，腰以下冷痛，负重如带五千钱“。所以甘姜苓术汤对这种寒性的疼痛，腰以下的疼痛都描写的非常的具体，非常的清晰，把它合上就可以了。淤血瘀斑用桂枝茯苓丸加水蛭，还有生鸡内金。生鸡内金也是可以化瘀血的。
在这里也用了引经的药，三味引经的药，一个是怀牛膝引药下行，杜仲、威灵仙是治疗腰部疼痛的一个常用药也是引经药。
在吃这个方子的时候有一个情况，有个点需要提醒大家的就是，这个人吃了这个药，吃了第一天的时候感觉到胸口很闷，胸口闷闷的感觉，但不是很严重。这个事呢，我认为应该是中医里面讲的这个暝眩，就是药物起到反应以后，起到的一个副作用吧。所以说我们遇到这种情况下，一定要跟患者提前说清楚，解释清楚，有可能会有这样的暝眩状态，所以他心里有准备，就不会怪我们啊。
服用药物有暝眩状态，在《伤寒论》里面也是有提到的。第174条，刚才我念过那个，桂枝附子去桂加白术汤，这个方子下面煎服方法里面就讲到，“初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。”这一段就是讲到白术和附子同用很容易引起暝眩这个“冒状”，所以大家不要大惊小怪。
这个医案还有一个点就是，患者吃这个药以后，连续拉了几天黑色的大便。这是吃桂枝茯苓丸加水蛭以后，患者很容易出现的一个现象，这是好事儿，是瘀血跟大便排出来的一个现象。平时其它的情况也是有的，大便不一定是黑色的，有可能是暗色的，也有暗色当中变绿色的。这种有些是妇科炎症，有的是别的什么炎症夹着淤血出来，所以它的颜色是不正常的，都是好事。
上面是六个医案，然后我们现在做一下小结。我把一张图片发上来，大家看这个图片，我们这一小节，六个医案的治疗过程或者治疗经验。
我们刚才上面这六个医案。从疼痛的部位来讲，从颈部，肩部，背部，腰部，臀部到大腿都有可能疼痛，所以说颈椎，腰椎，包括臀部大腿都可以有疼痛。涉及到的六经主要是太阳经，当然也包括其他经，最主要的还是太阳经，因为颈背腰都在足太阳膀胱经行经的路线，所以主要还是在太阳经上。
涉及到的所用到的方子，主要有葛根汤、桂枝加葛根汤。有汗就用桂枝加葛根汤，无汗就用葛根汤。需要注意的是，葛根的量要大，葛根本身就是一种食物，你10克20克肯定不管用，现在这个药材质量不是很好，30克到60克比较合适。
还有这个葛根汤里面本身就包含芍药甘草汤，芍药甘草汤的作用就是缓急止痛。你要让它缓急止痛，那这个量要大，看疼痛的状况，白芍要30克到60克，甘草也要20到30、40都是可以的。芍药甘草汤在伤寒论里面，他这两个药是一样都是四两，合到现在也是60克。但是实际临床上很少用芍药，甘草一样的，一般芍药多一点，甘草少一点。但是如果缓急止痛用也要60克。
还有一个用的方子叫指迷茯苓丸，主要的药物组成是半夏，枳壳，茯苓，芒硝，它主要的作用部位，在手、肩背、背部这个痰湿阻滞经络这种情况呢，要用到指迷茯苓丸啊，这个效果比较好，大家可以留意一下这个方子。
那么第二个方子，下面一个方子叫做甘姜苓术汤，也叫肾着汤，它讲的是腰以下冷痛，方证是腰以下冷痛，寒湿比较重的。女性白带多，男性那个裆部经常潮湿了。然后下肢有点浮肿的这种，用这个方子就比较好，叫作甘姜苓术汤。祛湿的效果比较好，大家留意一下这个方子。
涉及到一个去瘀血的方，那就是桂枝茯苓丸，我一般都加上干水蛭。我之前讲过这个桂枝茯苓丸加干水蛭相当于把桂枝茯苓丸，抵挡汤，桃核承气汤三个方子合在一起来使用，它去瘀血的效果就比较好，我经常就这样用啊，效果也很好。
还有涉及到所用的引经药，引经药我在那个白板上也写了。引经药这个很重要啊，我经常用，效果也非常好。我们用到这个引经药包括肩部疼痛，用片姜黄，还有这个颈部，背部疼痛，用葛根。腰部杜仲，威灵仙。腿脚部怀牛膝，它自己本身这些药都是治疗作用，它也是很好的，能够把百药引到这个病所去，治疗效果就比较好。
那么对这六个医案我们进行了一个小结，还有几分钟，我们再反过来看一下，这个胡希恕，胡老在治疗各种痹病疼痛方面，他主要经常用的一个方子，我把它转上来，就是桂枝加苓术附汤，我把它传一个图片上来。
上面图片下面有我认为我常用的剂量。这个胡老用的剂量上面是几钱几钱几钱，一钱如果按五克算。但是现在这个，特别是茯苓，如果是15克茯苓，用起来效果应该不太好啊，但是渗水的力度不大。然后那个胡老用白术的话，它一般用苍术，那个燥湿的的作用大，然后附子，如果使用10克15克附子，就是用处不大的。现在的附子质量又差。那个我一般认为用到15到30克，可能还要往上再加40克，50克，我认为都可以的。
然后我们看看这个，胡老用这个桂枝加苓术附汤，常用来治疗痹痛，痛证的一个。这个方子他有剂量，然后它的来源就是，这个方子本身在伤寒论里面是没有的。但是它是通过总结了几个方子合在一起，它就形成了这么一个方子，这个桂枝加苓术附汤。这是桂枝汤加附子，加茯苓，白术合在一起用，来治疗各种痛证，痹证。前面第九张图片上面有，大家再仔细看一下。
实际上对胡老这个用法。如果是这个患者没有汗又怕冷，那就葛根可以加麻黄是吧，麻黄，发汗解表。如果是项背疼痛那加个葛根，大剂量那个，那不就是葛根汤加苓术附了。
如果是腰部疼痛呢，再加上引经药―杜仲，威灵仙。量大一点，杜仲量大30克到60克，威灵仙是15-20克都可以。刚才我们上面医案也都是这样用的。
如果是腿脚疼痛，特别是脚跟痛，那可以用用这个桂枝加苓术附汤再加怀牛膝，还有一个方子叫活络效灵汤，这个我也用过，是张锡纯创的一个方子，可以治疗各种有瘀血性的这种疼痛啊，效果都比较好。我治过2―3个脚跟疼痛的，用活络效灵汤加芍药甘草汤就是两三副药就好比较彻底的，这个效果很好。
大家再看，再想的话就觉得胡老用这个桂枝加苓术附汤，跟一个方子特别像，叫做桂枝芍药知母汤，特别像啊，我把这个图片的比较传上来，大家再看一下。
大家注意观察一下桂枝加苓术附汤。就是桂枝汤加茯苓，白术，附子。桂枝芍药知母汤就是桂枝苓术附汤里加麻黄，知母，防风，石膏。减去茯苓，我认为他不减茯苓也没问题。所以在这个很多方子是相通的，下面那个桂枝芍药知母汤，治疗的是诸肢节疼痛，身体亏羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。这么一种症状，在简化点就是痛风啊，很多痛风都可以用桂枝芍药知母汤来治疗。
大家在看在古今验录续命汤，大约有一些相通的，相同的药，但是不多啊，大家也可以在这个表上，把它联系起来用。这个续命汤治疗，中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧，就是一种中风的状态。如果我们记不了那么多，你就记得桂枝加苓术附汤，在这个基础上再做加减啊，有湿的祛湿，有痰的祛痰，有瘀的化瘀啊，再加一些。引经药。就是身体从头到脚的各种疼痛都可以进行治疗。
一个小时的时间也到了，今天就跟大家分享到这里，谢谢大家的收听，再见。
整理文字人员：
杨莉，明岩，周莹，风之语，楠 ，知秋，焦振宇
公众号发布：燕子