高建忠.读方用方笔记（六八）临证谈半夏泻心汤

我们来分析一下半夏泻心汤的成因，分析它的成因，便于我们掌握这个方证，更多的是培养我们的临床思维。

病起于外感，发于太阳，过五、六日转入少阳。本当治以和解，而误用下法，少阳证不见，而见心下痞满。

第六六节里《伤寒论》第149条就是说的这个问题，从149条，我们能读到这个病起外感，发于太阳，过了五六天，转入少阳，本来治法以和解，而补误用了下法，少阳证不见了，却见到也心下痞，这是半夏泻心汤的成因。

少阳病的成因，“血弱气尺，腠理开，邪气因入”，由于正虚，邪气才有机会入侵少阳而形成少阳病，所以，在小柴胡汤中需要人参、炙甘草、生姜、大枣，再合半夏，温中补虚，原因是因为“血弱气尽”才会需要用到人参，甘草，生姜，大枣来补虚。实际上真正治少阳病的主要就是柴胡和黄芩。

如果误用了大黄、芒硝寒下，从临床所见来看，当转属太阴虚寒证，应该转于理中汤证了，所谓的少阳郁热，离开少阳即无安身之地，当被硝、黄清泻而无存。这样一来，也就无法形成半夏泻心汤证（理不可能形成热实结胸之大陷胸汤证）。

少阳证其实由两组证组成，一组证就是人参、生姜、大枣、半夏、甘草这组虚寒证。另一组就是柴胡、黄芩所针对的郁热证。而一但补芒硝和大黄误下了以后，这个郁热证应该不存在了，如果没有少阳病的话，应该不存在了。而存在的是虚寒更虚寒。

如果用大黄和芒硝误下了小柴胡汤证的时候，那么临床上不可能形成半夏泻心汤证，更不能形成热实结胸的大陷胸汤证，这样一分析，是说得通的。也就是说小柴胡汤证补大黄芒硝泻了以后，就不可能出现黄连黄芩证。

《伤寒论》第158条：伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。

一个病人，如果拿大黄和芒硝不停的下，下到完谷不化了，怎么可能会出现黄芩黄连证呢，这是不可能的。尽管文中说“此非结热”，看似文中所谓的下当指用大黄，芒硝类寒下法下结热。但试想，用寒下已下至腹中雷鸣，完谷不化，大便日数十行，并且在此基础上又得下之，人体有多少阳气可供如此寒下，如此寒下后，身体内还可能有实热存在吗？还可能有使用黄芩，黄连清泻的机会吗？

我们读这些条文，仔细分析下来就能发现这个问题。

伤寒论第110条：此本柴胡证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。

看起来当时的医生手里有一种中成丸药，而这个医生经常用丸药给病人下。丸药是个什么东西，刘渡舟在《伤寒论诠解》里提到：丸药多系巴豆制剂，其性辛热燥烈，以丸药泻下，肠道虽通，但燥热不去......据考证，后汉一些医生习用这类丸药治疗伤寒病，其结果是大便虽通但内在的燥热不能根除，往往给进一步辩证治疗造成困难。

是巴豆类的药而不是大黄芒硝类的药，一类是寒下的，一类是热下的。

说了这么多，主要是思考半夏泻心汤是怎么来的，知道半夏泻心汤是怎么来的，就便于我们在临床上运用进行加减，也就是说这个病出了什么问题，前面的医生用了什么用，当我们面对一个病人而出现这些病证的时候，哪一类药是可以用的，哪一类药是可以加减的，哪一类药是不可以加减的，这是我们讨论半夏泻心汤成因的相法。

半夏泻心汤也好，甘草泻心汤也好，它的成因里面，其中一点就是误用了巴豆类的泻下药，而不是消化类的泻下药。