读懂伤寒最后一经：厥阴病病机分析
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厥阴病的研究始于岐黄，形成于张仲景，但是厥阴病的建立，却给后世医家带来了不解之难题。虽然历代医家把厥阴病总结为心包与肝的脏腑发生病变，但是理解起来与张仲景的论述不相符。本人参考历代医家对厥阴病的理解，在伤寒论的整体认识上，得出与历代不同的认识，今提出以供参考。
理解厥阴病病机，必须辨明心包的定位与功能特点，才能明白其中的内涵。不能根据《内经》中提到的“神昏谵语，舌卷囊缩”死死抓住不放，应在分析心包与肝的生理基础上推论其病机。才能进一步理解厥阴病。厥阴主肝与心包为共识，但是要把二者结合起来理解，则有必要进一步阐述。
在伤寒论一书中，张仲景曾提到“营行脉中，卫行脉外”，但是这句话都知道，但是真正深入来理解则不是很容易，假如营卫明白，但是这里的脉是如何来理解？所以有必要从《内经》与《难经》以及张仲景的言论中来共同阐述。
1·心包
关于心包，历来以及很少提及，对其理解也不过是认为具有保护心脏，代心受邪的作用，更很少有学者深入研究心包的生理病理。温病学家再结合内经理论上将外感热病中出现的“神昏谵语，舌卷囊缩”等症称之为“热入心包”，因此，心包理论形而上学的成为一种疾病的代名词，有其名而无其用。
在伤寒论一书中，脏腑功能为宏观作用的表现，不能单指某一部位而定为何病。理解心包，必须区分心包与心的定位关系，才能全面认识心包的生理病理以及功能特点。张仲景虽未专门论述，但是通过对内经与伤寒论的学习，可以看出张仲景已把心包与心分别来理解应用。
心主阳，主血，主神明 主阳者，《素问·禁刺论》说“心布于表”，为心阳主要布散于肌表的功能表现。张仲景据此理解而指出，太阳病的肌表部位感受寒邪，寒束腠理，卫气运行不畅，致使心阳不能正常的通过腠理来温煦肌表而出现“必恶寒”，在治疗上用麻黄与杏仁来宣降卫气，有助于开达腠理皮毛，有助于心阳与津液的透散温养，佐以桂枝甘草来通心阳，透津液，使脉内的心阳通过腠理透散于肌表，发挥温养的作用。从而验证了心阳布散于肌表的理论依据。心主阳主要是指具有温煦作用的功能表现。
主血者，《素问·五脏生成论》说“诸血者，皆属于心”，说明了心主血。主神明者，《素问·灵兰秘典论》说“心者，君主之官，神明出焉”，《灵枢·营卫生会》说“血者，神气也”。张仲景用桃仁承气汤治疗血热如狂证，用抵挡汤治疗血结发狂证，栀子豉汤治疗血分郁热心烦证等等，皆为血热扰及神明的表现。
心包主脉，主心脏，主宗气 主脉者，《灵枢·经脉》说“心主厥阴心包脉---------是主脉所生病者”《灵枢·邪客》说“诸邪于心者，皆在于心之包络，包络者，心主之脉也”。这里提到的“心主”有两种含义，一是心所主持的意思，另外一种是连词心主，也就是心的主人，简称为心主，也就是主持神明的大脑。（联络大脑的有三种物质，一是心主之血，二是心包之脉，三是肾精之液，所以神明的作用机理就是吸附于心血，运行于经脉，补养于肾液，所以与神明有关的不外乎这三点）。所以在内经的有些地方提到很多的“心主”，但是这个“心主”不是“心主血”的心主。因此，这里的脉与心包是有联系的。主心脏者。《素问·五脏生成论》说“膻中者，臣使之官”，《灵枢·胀论》说“膻中者，心主之宫城也”这两句话，指出了心包的形态与作用。进一步说明了膻中即为心包，也就是现在的心脏。
臣使者，代君行使指令，这和过去的君臣制度有关。君主下命令，臣子来行使，君主是谁，是大脑，臣子是谁，是膻中。君主急则臣子也急，君主缓则臣子也缓。所以者臣子是接受者君主的命令而行事的。这臣使之官就是膻中。膻中的作用明白了，可是他的形态是什么样的？，即是第二条的“心主之宫城也”，既然膻中是心主的宫城，那么，宫城是什么样子的。是纵横交错的，是有城墙，有通道，能出能进的才能叫城。这里的宫城是否与现在的心脏相符合呢？所以臣使指的是心包运行心血的作用表现，宫城是血行血藏的形态表现。
心为君主之官，表现于血而显于神明，说明与脑有关，与脉无关。而心包为臣使之官，为示区别而言膻中，表现于心包而显于脉，与神明无关。辨明这一点才能区分心与心包的不同的定位关系，这就是张仲景为什么在厥阴病篇没有提到神明，却是以阴阳盛负为主，因为脉主要是输运阴阳气血的缘故。
主宗气者，《灵枢·海伦》说“膻中者，为气之海”《灵枢·客邪》说“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”《灵枢·五味》说“其大气之搏而不行者，积于胸中，名曰气海”《金匮要略·水气病》说“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”从上看出，膻中不仅仅是宫城，还有就是发挥臣使作用的宗气。也就是张仲景所说的大气，宗气的作用是什么？就是贯心脉而行呼吸。宗气的作用部位是“积于胸中”宗气的运动形式是什么？那就是“博而不行”以及张仲景提到的“转”。搏是搏动，转是转运。也就是说宗气只起到搏动与转运的作用，靠什么来发挥作用的？是靠膻中的心包来完成的。通过分析可以看出，心包即为心脏，并非单纯的之心脏的外包膜，不仅其部位与形态与心脏相似，而且其运动形式与心脏也类同。
心主血，但是心血自己不能运动，但是必须靠气的推动，方能运行。在人体中有三种运动之气，分别是元气，宗气，卫气（肺气）。其中，心血的运行，一靠元气的上升来推动，二是靠宗气的搏动来促进，三是靠卫气的宣降来遍布全身。所以“大气博而不行者”中的不行，指的是不运行，也就是说宗气只起到搏动的作用，而运行则是靠卫气来运行，因而张仲景提到“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，这句话中的“其气乃行”与“其气乃散”均是指卫气而言。因此《素问·经脉别论》说“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”。
2·肝
至于肝，历来医家均已肝主疏泄与肝藏血来论述，厥阴病的难以理解，就在于对肝的作用部位以及生理作用为完全明白，才导致了厥阴病成为千古之谜。
肝主疏泄，历来均以“调畅气机，促进脾胃的运化功能以及调畅情致”来加以论述，这样理解不知道能理解到什么程度，这还与张仲景的厥阴病篇不能吻合。医者皆知，少阳主气机，主要是调理人体气机的升降出入，所以小柴胡汤都是气分药。假如对少阳胆的功能来理解厥阴肝的功能，那能与张仲景的厥阴病吻合起来吗，张仲景说的是“厥者阴阳气不相顺接，便为厥”，厥阴病是关于阴阳的运行的，不是调理气机的。所以，这就是对厥阴病难以理解的原因所在。
《难经·41难》说“肝者，东方木也，---------去太阴尚近，离太阳不远，犹有两心，故有两叶”。太阴者，脾土，太阳者，肾水，也就是说，肝在三阴中是相互连接的，说明了肝连于脾肾，对脾肾之阴起到输运作用。其次“犹有两心”说明一个问题就是和心之间的关系，心包在上输运心阳之血遍布全身，而肝在下输运脾肾之阴上达于心包，所以如同有两个心。
肝主疏泄，输者输运，泄者排泄，体阴而用阳，性主升发，将军之官。但是这些功能是如何来实现的，教科书没有说明，其次，结合肝的另外一个作用，就是肝主藏血来理解，肝藏血，怎么来储藏血液的，教科书上也没有提到，人卧则血归于肝，这个血行与血归与什么有关呢?教科书上也没有提到。带着这些问题来看伤寒论，简直是难上加难，基础理论都没有讲明白，学生能学明白吗？
肝藏血，是指肝具有储藏血液与调节血量的作用，但是肝的疏泄与藏血是靠什么来发挥这些作用的，历来医家只言其功能，不言其机理。通过分析厥阴病的乌梅丸，炙甘草汤，麻黄升麻汤以及当归四逆汤等四个方剂，发现有共同的药物组成，即同时应用了活血通脉的药物，这是在众多的方剂中的不同的一点，也是全书药味最多的方剂，终于悟出厥阴肝的疏泄作用于脉有关，靠脉来发挥肝的所有作用的。
肝主脉，可以说是一个发现，但是如何来验证肝脉与疏泄，藏血的关系。血藏于脉内，结合内经与伤寒论，看出人体的脉有两种，一是经脉，一是络脉，《素问·经脉别论》说的“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”。这一段中饮食入胃，脾吸收水谷精微进入脉内，这个脉就是之肝脉，肝主疏泄，把水谷精微向上输运到心包经脉中，所以这里提到脉气流经，这个脉气就是肝脉之气，流就是输运，经者，经脉。也就是说肝脉从脾肾输运上至心包，便完成了肝的输运作用。
肝的这种把全身之阴血向上汇总的作用表现，成为络脉，肝主之络脉到达心包后便成为经脉，经脉主要是对外，向外运行，而络脉向内运行，所以后面说“经气归于肺”，这个经气也就是经脉之气，也就是宗气，宗气搏动，把血推向于肺，所以宗气的作用是贯心脉而行呼吸。紧接着是肺朝百脉，这个脉就是值得经脉，有肺气运行经脉，遍布全身，到达于皮毛。其实这一段就是说明了经脉与络脉的不同与交接，同时也说明了人体关于血脉的运行是在气的作用下，来发挥作用的表现。
讲到这里，还要讲一下肝脉是如何来输运的。常言说“肝行肾气”，“肝肾同源”也就是说肝的输运与肾是相同的。也是同时进行的。张仲景曾说“营行脉中，卫行脉外”，还有一层意思就是无形的气运行于外，而有形的津液运行于脉内，这在经脉中与络脉中都是一个道理，那么经脉之外运行的是卫气，而肝之络脉之外，运行的是什么气？是元气，元气是具有推动人体生长发育作用的一种物质，在人体中起到推动作用。肝行肾气，行的是元气。元气的升发能推动肝脉的输运。元气主动，主升发，为气血阴阳运动的原动力，靠肝脉来表现其作用，所以我们说的肝气其实就是元气，又叫少阳之气。
只是这三种说法是有一定的道理的，元气是指肾间动气，也就是从肾启动，刚刚运行的时候称之为元气，继而向上升发，称之为少阳之气，到达上面的时候称之为肝气，这个分类法，与肝脉的形态与运行有关，肝脉是从全身各处向上笼络汇总，上交于心包的，所以有粗细之不同，这在内经中细小的称孙络或者浮络。细小的时候表现的是元气，中等时为少阳之气，较粗的接近心包的为肝气，所以肝气偏盛时心包搏动加快，而少阳气郁时表现为心烦。
得出肝脉主疏泄升发，还要理解的是另外一种气，就是具有固涩作用的肾气，肾主封藏，肾气的封藏作用是在脉内发挥作用的，为什么？因为脉外运行的是运动之气，能够发泄人体脉内的精微物质，为了防止发泄太过，肾气在脉内发挥着固涩作用，防止津液的过多外出。另外肾精之气能营养脉外的运动之气，防止肝气，宗气，卫气运行太过。例如：男子的射精，精气在正常情况下是在体内固涩者，当肝气疏泄太过时，导致精气外泄引发射精。肾气与元气，一个脉外，一个脉内，相反相成，共同维持着人体的正常生理平衡。
血脉是有形的，但是有形的脉需要无形的气来推动，方能发挥脉的作用，但是脉外的气，称之为运动之气，是因为不仅仅是能运动，还是与脉内的静止的肾气相比较的。元气上升能促进肝脉的输运，还能促进宗气的搏动，宗气的搏动能促进卫气的布散，所以三种气在人体中起到非常重要的作用。正如张锡纯所说“人之元气自肾达肝，自肝达于胸中，为大气之根本”，从而指出元气与宗气之间的关系。
脉是气血运行的道路，而气血阴阳之所以通达全身发挥作用，必须通过脉道来输运。脉的主要作用是约束和促进血行，输布与代谢津液，维持人体阴阳的正常交接，使之循着一定的轨道和方向运行。所以《灵枢·决气》说“壅遏营气，令无所避，是谓脉”。但是这里提到的脉，是人体中看得见，摸得着的血行之脉，与针灸学上经络是不一样的。
综上所述，心包与肝均表现于血行之脉，虽同为厥阴，但是有阴阳之别。张仲景称为经脉与络脉。经脉通阳，极寒伤经，络脉输阴，极热伤络。邪在于经，即重不胜，阴血不升之故。邪在于络，肌肤不仁，血不温通之故。以太阳随经瘀热在里的经，就是经脉的意思。心包之阳脉为经脉，靠卫气行心阳之血以温养全身，使阴不寒。肝主阴脉为络脉，靠元气输运脾肾之阴血上交于心包，使阳不亢，二者一阴一阳，相互交接，不仅维持了气血正常运行，还是疏通阴阳以发挥作用的动力。因此，厥阴主脉，其作用是输运气血，交接经络脉之阴阳之气，并维持着阴阳气血的相对平衡。此即张仲景所说“五脏元真通畅，人即安和”的道理。
总之，厥阴病是由于某些致病因素，导致心包与肝发生病变，致使经脉与络脉中的阴阳之气不能正常交接，气血不能正常运行，所表现出的与脉管有关的疾病。这也就是张仲景所说的“阴阳气不相顺接，便为厥”的道理。
文源:医品阁