▎药明康德内容团队编辑
胖，已经成为全球范围内的一种流行病。肥胖与糖尿病、冠心病、高血压、某些癌症都具有很强的流行病学关联，甚至还会增加过早死亡风险。仅在2019年，就有500万人死于超重和肥胖。
除了生活方式改变和药物治疗，对于符合条件的患者，减重代谢手术（metabolic–bariatric surgery）也是治疗选择之一。被广泛接受的术式包括：腹腔镜胃袖状切除术（LSG，以缩小胃容积）、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路（LRYGB，同时限制摄入与减少吸收）、胆胰转流十二指肠转位术（BPD/DS，减少吸收为主）。
现有证据表明，代谢手术能够减轻体重、减少肥胖相关并发症风险，但有关长期健康改善的证据仍然比较缺乏，而且大多来自观察性研究而非随机对照试验。近日，《柳叶刀》最新发表一项大型回顾性研究，通过对超过17万人数据的分析，支持了代谢手术可以降低长期死亡率、延长预期寿命的重要获益。
这是一项荟萃分析，通过对1470篇研究的筛选，纳入了16项前瞻性对照试验和高质量匹配队列研究，共覆盖174772名肥胖受试者，其中65785人接受代谢手术，108987人是未手术的匹配对照者。中位随访时间为69.4个月（约6年），累积随访时间达到120万人-年，期间共发生7712例死亡。数据分析显示，相比较于常规诊疗，代谢手术可使死亡率显著降低49.2%（考虑随机效应[random-effects]），中位预期寿命延长6.1年。在其他模型中，风险改善相似，表明结果稳健。这些数据意味着，以10年的时间维度来计，每24.4名肥胖者接受代谢手术就能避免一例死亡；以20年计，每10.8名肥胖者接受代谢手术就能避免1例死亡。▲随着时间推移，接受代谢手术（蓝线）和对照组（红线）的死亡率变化（图片来源：参考资料[1]）进一步亚组分析表明，无论有无糖尿病，代谢手术都有助于降低全因死亡率，但糖尿病患者治疗获益要大得多。
- 对于糖尿病患者，代谢手术将死亡风险降低59.1%，中位预期寿命延长9.3年。手术治疗8.4人即可在后续10年中预防1例死亡。
- 对于非糖尿病患者，代谢手术将死亡风险降低29.6%，中位预期寿命延长5.1年。手术治疗29.8人可在后续10年中预防1例死亡。
▲随着时间推移，2型糖尿病患者（A）和非糖尿病患者（B）接受代谢手术（蓝线）对死亡率的影响（图片来源：参考资料[1]）对比不同术式，数据显示，胃旁路手术、胃束带手术（AGB，随着术式更新，该术式现已基本不再适用）和胃袖状切除术的治疗效果似乎没有差异。研究团队指出，在许多国家，减重代谢手术都被批准用于治疗严重肥胖症。然而，在符合适应症的患者中，每年实际只有不到1%接受了治疗。结合这项分析结果和其他已发表数据，研究团队估计，在全球适合手术的所有患者中，代谢手术率每增加1%，无糖尿病肥胖者和糖尿病合并肥胖者将分别累计增加510万生命年和660万生命年。去年发表于《新英格兰医学杂志》的一项瑞典前瞻性对照研究对近5000人进行了20多年的随访，表明接受代谢手术的受试者中位预期寿命比对照组长3.0年，但比普通人群仍然短了5.5年。这表明肥胖症可能会留下终身代谢“烙印”，从而增加死亡率，因此，肥胖症的预防和早期治疗对于避免器官损害至关重要。《柳叶刀》同期发表的评论文章指出，“除非减肥药能够带来具有临床意义且持续的体重减轻，减重代谢手术将是延长寿命和减少肥胖合并症威胁的宝贵工具。对于肥胖者和病情控制不佳的2型糖尿病，应当提供合适的医疗服务。”目前，中国的减重代谢手术量已增长到每年1万例以上，术式方面也与国际没有明显差异。中国指南推荐考虑减重代谢手术的人群如下：来源：中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）（1）BMI≥37.5，建议积极手术；32.5≤BMI＜37.5，推荐手术；27.5≤BMI＜32.5，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术。（2）男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm，参考影像学检查提示中心型肥胖，经多学科综合治疗协作组（MDT）广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级。（2）BMI≥32.5，建议积极手术；27.5≤BMI＜32.5，推荐手术；25≤BMI＜27.5，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，慎重开展手术。（3）对于25≤BMI＜27.5的病人，男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm 及参考影像学检查提示中心型肥胖，经MDT广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级。对于年龄<16岁的病人，须经营养科及发育儿科等MDT讨论，综合评估可行性及风险，充分告知及知情同意后谨慎开展，不建议广泛推广；对于年龄>65岁病人应积极考虑其健康状况、合并疾病及治疗情况，行MDT讨论，充分评估心肺功能及手术耐受能力，知情同意后谨慎实施手术。医学新视点
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