以案说医｜肖相如讲医案之二：半夏泻心汤治疗尿毒症案

下面跟大家讲第二个医案 —— 慢性肾衰案。

讲个医案

这是一个女性患者，36岁，河北省唐山市玉田县人，2000年的5月2号就诊。

患者慢性肾炎多年，在北京的中日友好医院穿刺做病理活检，病理诊断为中度系膜增生性肾炎。

就诊前一年，就是1999年，发现肾功能损害，曾经在北京的很多大型的中西医医院住院治疗，但是病情不能控制，肾功能持续性恶化，最终这个病人准备放弃治疗。

后来，因为我1999年举办了一个肾病的学习班，有一个唐山的学员学了以后，回去给她说，你去北京找肖老师看一看，可能还会有效，所以，这个病人就来找我来了。

来找我的时候，她主要的临床表现，胃胀，食欲不振，口苦，口干，大便不畅，小便黄，月经量少，色黑，腰痛疲乏，下肢冰凉，舌红苔黄厚腻，脉弦。

化验检查：肾功能，就是血肌酐563umol/l，尿素氮17.6mmol/l，血色素98.98g，尿蛋白3+，潜血3+，尿沉渣的镜检红细胞，10~15高倍视野。

她就是这个表现，我给她开的方是半夏泻心汤加味。

具体处方如下：半夏10g，干姜10g，黄连10g，黄芩10g，生晒参6g，炙甘草6g，大枣12g，肉桂3g，水蛭6g，生大黄6g，荷叶15g，桑寄生15g，石苇30g，茅根30g，就是这个方子。

煎服方法还是要去滓重煎。

一个星期的药，5月10号病人来复诊，告诉我的感受是，吃了七付药，自觉症状明显的减轻，胃胀、口苦、口干、腰痛、下肢凉都减轻了不少，大便通畅，舌苔黄腻也变薄了。

患者最突出的感受是，她说，我吃了很多药，但是没有轻松过，我这次吃了药以后，感觉非常的舒服，非常的轻松。

因此治疗的信心大增，既然已经有效，所以继续守方，用这个方子吃了1个月，化验的时候，肾功能、尿检都明显的好转，然后继续用这个方加减治疗到1年的时候，再查肾功能、尿检完全正常。

这个病人到现在为止，一切都正常，正常地上班，她现在还时不时来看一下，来看也主要是来感谢我。

思考一下

好，这是病案的基本情况。

现在大家同样需要考虑的是，这个病人，用半夏泻心汤的根据是什么？加减的根据又是什么？

西医的诊断是中度系膜增生性肾炎，也就是慢性肾炎，肾功能损害接近尿毒症期，肌酐563，接近尿毒症。

有哪些表现是可以用半夏泻心汤的？

病人有胃胀、食欲不振，还有口苦、口干、舌苔黄厚腻，这一组表现是用半夏泻心汤的主要根据。

我们上一个病案讲到了，凡是呕、利、痞并见的时候，就可以用半夏泻心汤。

我曾经给大家归纳的特异性方证是，呕、利、痞并见者半夏泻心汤主之。

我曾经还给大家归纳过一个特异性方证是，痞，胃中胀满不适，兼见口苦，口干，口黏，舌苔黄腻者，半夏泻心汤主之。

因此，这个病人用半夏泻心汤的根据是，胃胀不适，这是痞；口苦、口干、舌苔黄厚腻，这是什么？这是湿热的征象。

凡是有消化系统的症状，舌苔黄厚腻的，就是半夏泻心汤主之。

为什么舌苔黄厚腻，口苦，口干，口黏，可以用半夏泻心汤？

就是半夏泻心汤证的本质，其实是因为脾胃虚弱，脾虚生湿，胃病生热，脾湿胃热互相错杂，阻滞在中焦。

因此，半夏泻心汤是治疗中焦湿热的最典型的方法；也就是半夏泻心汤的辛开苦降，是治疗中焦湿热中阻的最典型的方法。

所以，有中焦湿热阻滞的征象，有消化系统的症状，特别是有胃部症状的时候，这就是半夏泻心汤证，就是半夏泻心汤主之。

这个我讲半夏泻心汤的时候，我给大家归纳过。

除了有半夏泻心汤证，我们为什么还要加减？

加减的根据是什么？病人有腰痛，同时还有什么呢？还有月经量少色暗，这个是什么？见到腰痛，我们需要考虑病人的腰痛是什么？是肾虚呢？还是瘀血呢？还是其他的问题呢？

肾虚的腰痛是疲劳以后加重，活动以后加重。

瘀血的腰痛，如果从腰痛的本身的特征来看，它是活动以后腰痛会减轻，静止的时候腰痛会加重。

所以见到腰痛，你要考虑它是肾虚还是瘀血。不过，这个病人应该是肾虚、瘀血都会有。

慢性肾炎，肾功能衰竭，肾虚是肯定存在的，所以它本身可以腰痛；

但是，慢性肾病，特别是慢性肾衰竭的病人，它往往也会有瘀血啊，就是久病入络，有瘀血，就是病程长的往往都有瘀血，同时，月经量少，颜色黑，也是瘀血的征象。

所以针对她的腰痛，要加桑寄生，同时要加土鳖虫，干什么呢？就是补肾跟活血并用，这是用寄生和土鳖虫的根据。

还用了石苇、茅根，是针对病人尿里的血尿、蛋白尿的加减方法，这个是治疗慢性肾炎的蛋白尿、血尿的最常用的药物。

加水蛭，大黄，荷叶，这个是针对慢性肾功能损害，血肌酐增高的加减方法。

同时，为什么要加肉桂？加肉桂是和黄连配伍的，这个是什么？叫做交泰丸。是干什么的呢？是引火归原的。

这个病人有下肢冰凉，为什么？火不能下行，也是一个比较典型的上热下寒，上面是舌苔黄腻，口苦，口干，下面是下肢冰凉，所以，她的阳气不能下行，用黄连、肉桂是引火下行的。

因为病人有大便不通畅，前面的大黄，本身也可以通大便。

这就是这个医案用药的根据。

再思考一下

我希望大家在学医案的时候，重要的是要弄清楚用药的依据、加减的根据是什么？要把些问题弄的很清楚！

用方的依据是哪些？加减的依据是哪些？你必须是清清楚楚，明明白白的。

我现在要给大家反复地强调，中医也必须是明确的，必须是清晰的，必须是确定的。

我们有很多人是稀里糊涂的，是随心所欲的，是我想到哪一出就是哪一出，这都是不靠谱的事，这也是中医疗效不好的根源，也是中医在很多时候疗效不能重复的根源。

凡是医学，都必须是确定的，没有确定性的医学，是靠不住的。

中医本身是确定的，我们现在被弄得很不确定了。

所以，大家回去再去读《伤寒论》，《伤寒论》里面为什么要主之，为什么要宜，为什么要可与？为什么要加一味药，为什么要减一味药？这些都不是随心所欲的，而是十分明确的。

所以重新建立概念：中医不是稀里糊涂的，中医必须是清楚明白的，必须是确定的，否则，这个医学是靠不住的，所以这是大家要重新建立概念。

这个医案也可以说是一个很奇特的病案，大家都知道，西医诊断的慢性肾功能衰竭，尿毒症，它认为是治不好的，西医认为你要肌酐超过800，你就必须要做透析，或者你就必须要把肾换掉；也认为慢性肾功能衰竭，是不可能治好的，甚至不可能缓解，甚至都不可能有效。

可是，并不是慢性肾功能衰竭都治不好哦！

这个病人就真正地治好了，这个病人到现在都很好，2000年到现在，18年吧，这个病人18年都很正常，身体很健康。

我们要思考，西医很重要，西医的很多理论很正确，但是在这个地方，我们要打个问号。

慢性肾功能衰竭是不是就是治不好的？是不是就不能缓解的？不是！

现在呢，在临床上，经常见到很多病人，见到我跟我说，西医不让吃中药，中医治不好这个病，吃中药，你的肾会坏的更快的。结果很多病人就耽误了治疗，很多病人就直接去透析了。

所以大家现在要记住，慢性肾功能衰竭，中医治疗是有效的， 有的病人是可以治好的，绝大部分病人是可以缓解的，是可以长期保持肾功能的稳定的。你治疗的越早，效果越好。

现在，到我这里来治疗的慢性肾衰的病人，肾功能长期稳定，5年，10年，多的是啊！要是不吃中药，这个病人肯定很快进入透析了。

所以大家要通过这些医案去思考这些问题，不能人云亦云。要从临床上去验证中医的理论，去提升中医的理论，去进行新的思考和探索。

好，这就是我们今天要跟大家分享的医案，谢谢大家。希望能对大家有所帮助，再见！