王四进老师讲伤寒论（67）

第六十七讲   2015年8月9日下

  伤寒论第202条“阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。”这是个阳明病口燥咽干的但是不想喝水，此必衄，这种情况下就容易鼻子出血，病机病理是因为阳明病是多气多血，气血生化之源，阳明热证往往容易影响到血分，阳明热在气分时能吃能喝，如果热跑到血分了他就不想喝水了，津液亏得不是太厉害但是它血分有热，只是觉得口燥嘴唇是干的但是它胃里面不缺津液，血分有热，你看好多小孩子嘴唇特红特干让他喝水也不喝，这种情况下是血分有热了，阳明跑到血分里了所以他要衄血，鼻子好出血，通过出血把血分的热排掉，这就是热入血分，在阳明经可以入到血分，在少阳经也可以入到血分热入血室了，感冒以后寒热往来这个时候经水适来来月经了热入血室了，一来月经就烦躁，心里烦特别急，小柴胡加些活血药。这个是阳明经热入血分了。太阳经也有衄血，太阳经麻黄汤证不得汗的话也会出现鼻子破衄血，太阳经也有，阳明经也有，少阳经也有。治疗的话就得用白虎汤加上些入血分的药生地玄参白芍赤芍，口为什么不渴是因为阳明气分不热，热跑到血分了。气分的话会大热大渴大出汗，阳明有气有血嘛在气分就大吃大喝，在血分就不渴光热口燥咽干但不想喝水，这种情况就在血分了加点凉血药。不想喝水不一定是有湿，津液不亏血分有热。一般情况下不想喝水是有脾湿，临床上一看嘴唇特红喝水还不想喝这就是血分有热了，成药里面的抗病毒口服液里面有石膏生地元参这些凉血药就比较适合这个病。白茅根能清气分热还能凉血止血，张锡纯喜欢用白茅根。

  伤寒论第203条阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。这是论述阳明病燥热便硬后大便与小便的关系来判断是否可以攻下，阳明病本来就是可以出汗，大汗大热，这个医生呢认为是个表证太阳证然后更给他发汗，发汗没有津液了烧也退了也不出汗了以为是好了其实不是，心里感觉烦躁了本身都伤到津液了你又给他发汗胃中伤到津液了就大便硬了。阳明病大便硬燥热微结，这个大便硬是发汗发出来的，把津液伤到了，这种大便硬单用泻药不太好，他不是阳明病本身造成的热需急下，这种情况下再泻下又伤到津液了。所以仲景说以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。仲景就没说让用承气汤泻，他说当问其小便日几行，它让问小便怎么样啊让其自己恢复呢，张仲景非常细致。若本小便日三四行，今日再行，平常大便三四次今天就尿了两次，小便少了津液就恢复到大肠上了，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。这就是等待人体津液自和而不是再去泄它，自愈自疾，人体有自我调节的作用，津液也可以自己生出来，因为他不是燥热，自身津液可以生出来，如果是燥热的话他就耗损了，生出来一点他就耗损一点，这种是你伤到津液了它还能恢复。这一点就是仲景告诉我们他是人为造成的津液亏不要再去伤到津液了，所以仲景非常重视津液非常重视汗、尿，里面有热津液匮乏再发汗就伤到人体津液了，所以这个时候不让泄了自己恢复吧喝点粥养阴的，汗血同源发汗就是伤血，伤气。

   伤寒论第204条“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”203条说也是有阳明证不要下了，这条也是阳明证不要下，虽然有大便不通，但是老是吐，老是吐一个情况下是伤到了津液再一个是病位偏上，病在胃里面，仲景用下法都是在肠道里面，大肠小肠有实质性燥屎了才用下法，这个呕多病位在上在胃里面，病位不同你用下法它没在肠道里面没有燥屎这种情况下不要下，但是辩证肠道按着是满的还有恶心这个可以下，呕多肠道是空的不可以下。这个呕可能是少阳的呕，也可能是胃寒的呕，也可能是太阴的呕，他没说阳明呕多他说的是伤寒呕多。阳明下之前一定要腹诊，大承气汤、小承气汤你一按他，大承气汤病位在大肠燥屎在大肠里面，肚脐左右是横结肠一摸是硬的疼说明有燥屎，拒按疼不让按就用大承气汤，大便如羊屎蛋，还有再厉害一个是热结旁流，燥屎已经堵满大肠里，但是拉的是黑水稀水，这稀水是从肠道缝里面挤出来的，你看他肚子也满也胀拉的是稀水，色纯青臭水，这就是大承气汤证，急下存阴，把这些燥屎毒素打下去。如果小肠里面堵有往往是心脏弱心脏不足，因为心与小肠相表里，心脏无力小肠蠕动就没有力量，小肠蠕动慢燥屎形成也跟药丸一样，几天不大便也不难受是寒性的，拉出来的大便跟药丸一样，在小肠里面形成的一般用麻子仁丸或者再加点强心药厚朴七物汤心脏力量加强后小肠就蠕动了，大承气汤汤羊屎蛋，小肠里面的燥屎就跟大药丸一样。如果大便成条的放屁又多就用小承气汤，麻子仁丸的人心脏不行心脏都弱，吃果导片也不行肚子还胀，因为肠道不蠕动，常年吃泻药的人心脏都不行，用麻子仁丸泻下还不伤正气。小承气汤病位也在少腹，小肚子硬，屁多。如果病位偏上，它的热气在十二指肠，胃下边肚脐以上比较疼，十二指肠有热大便还不通畅心里还烦躁就用调胃承气汤，用大黄芒硝甘草，甘草走的慢一些，一点一点清热，不用厚朴枳实了，厚朴枳实走大肠清气分，调胃承气汤比较缓和一些，这个触诊比较关键，大承气汤就是肚脐左右不让按舌苔是黄燥的，调胃承气汤就是肚脐以下按着没事，十二指肠区疼痛大便还不通畅。这是病位病性，大承气汤就是痞满燥实，小承气汤就是比较轻一些，调胃承气汤就是更轻些。

   伤寒论第205条“阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。”心下硬还是指胃不过是胃偏上，肚子一摸不硬不疼不拒按只是心下硬满，陷胸汤也是心下到脐下都是硬满，泻心汤是心下痞满，代赭石汤有心下硬满，大柴胡汤心下硬满，病位偏于上不能单纯用攻法，大柴胡汤有泻下的还有解少阳的，心下硬满不疼，肚子是满的，单纯用承气汤不对，病位可能就是现在的胰腺炎，胆囊炎。肠道没事你用下法就会出事，大便不拉了就会好。古代的泻药都是巴豆是甘遂啊这种泻药非常强，仲景用的大承气汤很稳妥，咸味药既有泻下还有强心作用，芒硝咸能入心还能生津液，才能强心才能泻下，所以有些人用了大承气汤身体更精神。

   伤寒论第206条“阳明病，面合赤色，不可攻之，攻之必发热、色黄、小便不利也。”这个就是说病位在上了在经络上，阳明病缘缘面赤额头痛是葛根汤证，是外表受了寒以后，寒邪被郁闭在阳明经上出现面赤脸发热发红，肚子里面没问题，病位在经上你去攻的话肯定是错的，你看到缘缘面赤脸特别红，口渴或肚子胀，这种情况下不解大便是葛根汤证，葛根汤解表了大便自然就下来了，正气攻邪在上没在下，表一解津液自还到肠道中大便就解下来了，但是有一点不同我在临床上见到的真正的阳明腑实证脸也是红的，大便秘结十几年了一直都不好，所有的西药通大便的药吃遍了，到最后大便还是拉不下来憋得脸都是红的，肚子又大难受，几天不解大便，这时候脸也是红的，所有一定要辩证这时候就用大承气汤去泄，大承气汤开了六副，吃了以后每天都大便，十几年的老病六副大承气汤就解决了。什么果导片，番泻叶，芦荟胶囊都吃了不管用，憋得血压也高，脸红，肚子也大非常大，吃了大承气汤脸也不红了，血压不高了，肚子也小了，这就避免了脑出血，这种大便不通脸红血压高下一步就是脑出血，阳明腑证阳明燥热直冲大脑啊，血压血脂都高，几副大承气汤一喝没问题了，把以后的病也解决了，花不了几个钱，天天吃降压药，降脂药，泻下药吃半天血压还是降不下来，咱们治的不是症状治的是病根，这样一泻下血压就不高了，张仲景就是厉害。必发热、色黄、小便不利也，这是说阳明这些热邪入里跟太阴相结合了，你要攻他的热热气内陷，本来是经表的热你一攻大便，本来脾没事你一泄伤到脾了，然后脾就湿了，跟阳明经表的热合到一块儿，他就发热色黄小便不利出现黄疸了，这是人为制造的黄疸病。再一个说明有经表有腑证的同时或者腑中没有燥屎即便是有燥屎也不能单纯的去清大肠也要解表，这是先表后里的一个原则，有阳明经表证还有大便不通，这时候可以葛根汤配上小承气汤。

  伤寒论第207条“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。”如果吐还有心烦是少阳证，不吐不下就是没有伤到津液，只是心烦，阳明经的心烦是胃肠里面有邪热之气上行，不是燥热谵语那种邪热发烦，这种是比较轻那种确定在阳明上没在少阳上，阳明经热邪比较轻的时候也会心烦重的时候就谵语烦躁了发狂热扰心神了，这只是个微微烦，病在阳明经上，用调胃承气汤。这个症状就是心烦比较明显还有点大便不太好就是调胃承气汤，如果只是心烦大便还挺好那就是栀子豉汤证了，大便没问题只是胸中烦心中懊恼，所以仲景写的太简单不好容易分别。

   伤寒论第208条“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也（一作“可攻其里”）。（若）手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令致大泄下。”脉迟是寒证，但是汗出不怕冷，这里应该不是太阴证的脉迟，太阴证的脉迟腹满它一定是不出汗而恶寒，因为里面是虚证，而这个阳明病脉迟不怕冷还汗出，汗出伤到津液了也会出现脉迟，不要见到阳明脉迟就认为是个虚寒证或者太阴证不一定的，阳明证厉害了大承气汤证也会出现脉迟，津液不够了血不够了，血少了进入心脏的时间延长所以心脏搏动的会延长，要不然会做无用功，津液充足时会脉快，血少了会脉迟是伤到了少阴心血，从阳明伤到少阴。有潮热是证明里邪已经形成，潮热是阳明腑证形成的信号，虽然脉迟但是它热出汗烦躁，肚子胀，喘短气，里面实证已经形成了热冲到肺了，短气，喘又加重潮热，所以潮热喘是阳明腑实证的标志，症明外面的风寒已经没有了，可以放心大胆的用大承气汤泻了。手足汲然汗出就不是阳明胃寒的手足汲然汗出了是冷汗，这个是热汗，阳明里热逼迫津液外泄从手脚出来了，这种手足汲然汗出是阳明证大承气汤的标志有潮热一摸手脚汗多，平常有些小孩子手脚出汗睡不好觉睡觉咬牙，闹腾翻来覆去，这就是阳明大肠有热这时候就需要大承气汤来泻，如果不泻津液还在耗散，里面的热一定会耗散津液，老出汗仲景就怕出汗所以要急下存阴，马上把津液保住，不然的话汗为津之夜，长久出汗就会伤到心液，心血出多了就会脉迟了，本来脉应该是大的但是伤到津液就会脉迟了，所以仲景要急下存阴，不然的话就会转成很多病，大承气汤主之。