《组织细胞坏死性淋巴结炎》的临床病理学特征

概述：

组织细胞坏死性淋巴结炎又称Kikuchi淋巴结炎或Kikuchi-Fujimoto淋巴结炎，由日本学者Kikuchi和Fujimoto于1972年首次报道，现在全球均发现有此病例，但多见于亚洲人群。

临床特征：

①患者平均年龄25岁（3～75岁），大部分患者<40岁，女性稍微多见。

②临床多表现为单发触痛或无痛性颈部淋巴结肿大，其他部位淋巴结或结外组织也可发生。

③临床表现除发热外，还可有腹泻、腹痛、皮疹等；累及肠系膜淋巴结时，可呈急性阑尾炎表现。少数患者有类似于感冒的2～3周上呼吸道症状。

④淋巴结直径多小于2cm，当大于2cm时需怀疑淋巴瘤可能。

⑤实验室检查可有中性粒细胞减少、血沉升高、非典型淋巴细胞增多。

⑥儿童患者常与自身免疫性疾病相关，偶见于AIDS、Castleman病患者淋巴结。

组织形态学：

①保留（或至少部分保留）反应性淋巴滤泡的淋巴结结构。淋巴结周围炎常见，但核碎裂很少出现在结节包膜外。

②不规则的斑片状浅染区或凝固性坏死区，尤其是在早期和中期，导致部分结构消失。

③病灶常位于副皮质区，病灶可有融合。较大病灶可见分层现象（中央由组织细胞及核碎片构成；中间层混杂各种类型细胞，核碎片很少；最外层是淋巴细胞、免疫母细胞和组织细胞）。

④广泛坏死区域有数量不等的细胞核碎片和“新月体形”吞噬组织细胞（细胞核呈C形）。

⑤中性粒细胞和浆细胞很少甚至没有（与系统性红斑狼疮形成对比）。

⑥在坏死区和正常区交界处有大量的免疫母细胞、中等数量核分裂象。这些现象需要和非霍奇金淋巴瘤进行鉴别。坏死区域附近可见含血栓的血管。

⑦可见散在或簇状表达CD4的浆样单核细胞（为小淋巴细胞的2～3倍，圆形卵圆形，核圆形或不规则，可见小核仁，透亮胞质多少不等），多见于病变早期。当疾病处于转归期时可见较多泡沫样组织细胞。

⑧组织学分为三个亚型：淋巴组织细胞/增生型（病变早期，组织细胞增生包括C形组织细胞，浆细胞样树突状细胞增生，可见小淋巴细胞核免疫母细胞，凋亡或坏死少见）、坏死型（界限清楚的坏死灶中可见大量凋亡细胞，伴嗜酸性碎片，组织细胞和浆细胞样树突细胞凋亡，血管壁可见纤维素血栓）、黄色瘤/泡沫细胞型（病变后期，大量吞噬细胞碎片的泡沫样组织细胞增生，组织细胞包绕坏死区周围）。

⑨皮肤病变：常位于面部或身体上部，红斑丘疹，硬的病变或斑块，可见溃疡形成。组织学改变：最常见为真皮淋巴组织细胞浸润；表皮可见坏死性角化细胞，非中性粒细胞性核碎片，基底细胞空泡样改变；真皮乳头水肿。

⑩诊断Kikuchi淋巴结炎的最低标准为副皮质区成簇的浆细胞样树突细胞夹杂核碎小体和新月体形组织细胞。淋巴结中未受累区域，小淋巴细胞背景中散在免疫母细胞形成斑驳样外观。可见反应性淋巴滤泡，也可以有高内皮小静脉增生。此种组织学改变类似病毒相关性淋巴结病。

免疫表型：

①CD3和CD20显示淋巴结结构存在。

②背景小淋巴细胞多为T细胞，CD8阳性细胞远多于CD4阳性细胞。

③组织细胞表达CD4、CD68和CD163，也可表达MPO和lysozyme。

④浆细胞样树突状细胞表达CD68、CD43、CD4、CD123。

⑤少量B细胞表达CD20。

⑥免疫母细胞表达CD30和CD8。

⑦Ki-67阳性细胞散在分布。

⑧坏死区域可见CD8+/TIA-1+ 阳性细胞毒性T细胞和T免疫母细胞，B细胞少见。

⑨CD123可呈现三种阳性模式：细胞膜阳性、细胞质阳性、细胞膜和细胞质同时阳性。CDl23在Kikuchi淋巴结炎的表达模式：成簇浆细胞样树突状细胞多聚集于静脉周围（其内皮细胞CD123强阳性），并邻近周围CD3阳性的T细胞或免疫母细胞。病变较轻的周边见大量CD123强阳性的成簇浆细胞样树突状细胞同绕，而病变中央强度逐步下降。彻底坏死区为背景阳性，周边有CD123弱阳性表达的散在浆细胞样树突状细胞分布。

图1：组织细胞坏死性淋巴结炎：低倍镜下可见副皮质淡染区为不规则的斑片状凝固性坏死区（a）；（b）代表早期增生/淋巴组织细胞期，坏死灶相对较少。斑驳状是由于巨噬细胞吞噬现象，让人想起伯基特淋巴瘤相关的“星空现象”。（c）可见新月形/C形组织细胞，其中许多含有核碎片，在坏死病灶中很容易被发现。高倍镜下（d）显示免疫母细胞和核分裂象像增加，引起我们对大细胞淋巴瘤的关注。（e）和（f）显示淋巴细胞主要由T细胞组成，具有分散的小CD4+ T细胞和弱阳性组织细胞（e）和大量CD8+ T细胞（f）。大量组织显示MPO（g）和溶酶菌（h）阳性（图片来源参考文献1）。

图2：组织细胞坏死性淋巴结炎可见组织细胞、核碎片和少量坏死（图片来源作者）

图3：组织细胞坏死性淋巴结炎的坏死区和周边MPO染色阳性（图片来源作者）

鉴别诊断：

①系统性红斑狼疮性淋巴结炎：形态上与Kikuchi淋巴结炎极其相似，因此所有的Kikuchi淋巴结炎诊断之前应进行血清学检查以排除系统性红斑狼疮（SLE）的可能。Kikuchi淋巴结炎很少与SLE或其他结缔组织病同时发生，一旦血清学检查获得SLE阳性结果，应诊断为狼疮性淋巴结炎。形态上呈片状凝固性坏死，浆细胞和苏木素小体及散在分布的白细胞碎片提示狼疮性淋巴结炎可能性大，但不能仅凭苏木素小体的出现而诊断为狼疮性淋巴结炎。

②Kawasaki病：又称皮肤黏膜淋巴结综合征，多见于5岁以下儿童，是一种原因未明的急性出疹性疾病，与Kikuchi淋巴结炎相比，Kawasaki病呈现出更广泛的地图样坏死，坏死灶外小血管壁出现明显的纤维素样血栓，中性粒细胞易见，未见C形组织细胞和浆细胞样树突细胞。

③坏死性肉芽肿性病变：病变多见于淋巴结副皮质区，由上皮样细胞、巨细胞、肉芽肿形成，中性粒细胞及浆细胞常见，未见C形组织细胞和浆细胞样树突细胞。

④猫抓病：患者有宠物暴露史，皮肤可见小丘疹，镜下滤泡增生，大量中性粒细胞浸润，脓肿形成伴肉芽肿性改变。银染阳性，可显示出病原杆菌的存在。

⑤伴有核碎片（或凋亡小体）的非霍奇金淋巴瘤：少数非霍奇金淋巴瘤显示有较多凋亡时，组织形态易与组织细胞性坏死性淋巴结炎相混淆，但前者淋巴结正常结构破坏，细胞有不典型性，免疫组化表瘤细胞表达B细胞或T细胞标记物，IgH或TCR基因重排呈单克隆重排。

⑥富于淋巴细胞的经典型霍奇金淋巴瘤：Kikuchi淋巴结炎病灶周可见大量免疫母细胞增生，活化的淋巴细胞表达CD30，但Kikuchi淋巴结炎中增生的B免疫母细胞体积小于RS细胞，核无异型且CD30阴性，而CD30阳性的细胞为体积小的活化淋巴细胞。富于淋巴细胞的经典型霍奇金淋巴瘤正常结构破坏，一般无坏死病灶。

⑦外周非特指性T细胞淋巴瘤：Kikuchi淋巴结炎出现多病灶融合时，病变面积大，T细胞标记大量阳性，尤其在病变增生早期坏死不明显的情况下容易诊断为T细胞淋巴瘤。外周非特指性T细胞淋巴瘤淋巴结常膨胀性生长，结构破坏，大量多形性异型T淋巴细胞弥漫浸润性生长，免疫组化T细胞标记物呈弥漫阳性，CD68阳性的组织细胞少，TCR基因重排呈单克隆。但即使TCR基因呈单克隆重排，对于年轻、起病急、CD68大量细胞阳性患者，诊断T细胞淋巴瘤仍需谨慎，需要考虑Kikuchi淋巴结炎的可能。

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参考文献：

[1] Practical Lymph Node and Bone Marrow Pathology[M].2020.

[2] Hematopathology[M].2017.

[3] 临床病理诊断与鉴别诊断：儿童疾病[M].2020.

[4] CD123对诊断组织细胞坏死性淋巴结炎的意义[J].2014.

[5] 血液病理与遗传学综合诊断[M].2021.

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