独立门诊两年记
留一口气，点一盏灯，有灯就有人
————前言
从2019年7月福建中医药大学硕士毕业后，在厦门盛国荣中医门诊部工作到2021年5月，在这将近两年的时间中独立门诊，开始新的挑战，有苦有甜，如人饮水，冷暖自知。和大家分享一些感悟，希望能对后来者有所启迪。
谁都必须做的冷板凳（心态篇）
既然选择门诊部作为起点，作为一个刚毕业的年轻医生自然必须经过一段时间空窗期。记得刚毕业出来，心中的意气风发，颇有在山上闭关三年，欲大展宏图之感。读方三年，便谓天下无病可治，然而现实往往是残酷的。
门诊部其实是一个战场，一切靠临床疗效说话。有的医生门庭若市，有的医生门可罗雀。这种强大落差感对刚出茅庐的年轻医生的心态是一场严峻的考验。就在这一关，就有不少年轻医生决定躺平，混混日子。
第一个月的门诊，大概看了80来个人，还是建立在一定义诊的基础上。最明显的感觉是大家对年轻医生的不信任。“这么年轻，会看病吗？”刚开始没有病人时，闲余时间在老主任旁边抄方录单，更多人都是以没成气候的小学徒的眼光来看待。刚出茅庐，现实就来了一堂教育课，它告诉我们医生越老越吃香，告诉我们年轻医生就应该备受质疑。
冷板凳的滋味并不好受，有时候一坐就是一天，冷冷清清，无人问津，偶尔来一两个转方的患者。
在这段时光中，人感觉很颓废，丧失斗志，现实呼啸着，然后仿佛否定了这八年来你所付出的努力，那些背过的书，欣赏过的名家医案，在无人处背读经典的时光。自我否定最为致命。
欲知前方事，且问过来人，这时候和很多师兄、前辈的交流显得格外重要，他们让我意识到冷板凳的必要性。哪个门诊量大的医生不都是从零开始，花的盛开需要时间，一个优秀的医生被群众认识也需要时间。能做的就是尽可能缩短这个过程。年轻医生确实在经验上存在不足，但年轻医生可以付出更为细致的诊疗，更亲切的服务，事无巨细交代预后及饮食禁忌，我们还能了解最为前沿的医学知识。这是我们的优势，遇到不理想的疾病，我们可以翻阅书籍、请教师兄及老师，花几个晚上去帮一位患者解决痛苦，这是我们相对老中医的优势，既然病人少，我们更要注重自己的每一次处方。那些厉害的老中医，年轻的时候大多已经小有名气，年轻并不是我们去逃避临床疗效提升的借口，实事求是，用实力说话。
在一方面，没有病人时我去和馆里的老中医跟诊，反复琢磨对比两者之间处方的差异，很多人可能第一次就诊后觉得不满意，又去找老主任看，这些案例都颇有学习意义，有时候一个方子，可能就是一两味药的差异，就会有明显的疗效的区别，盛国荣门诊部里有四个盛老的学生，学验俱丰，我主要跟诊陈三才主任，陈三才主任重视脉诊，用药均有汤头可依，结合专病专药，对我学习帮助很大。他看我基础不错，对我倾囊相授，往往是把完脉，给个大概的方向，让我手写处方，自己加减，后面再来把关，稍加更改1-2味药，每天早上50-60个患者的学习强度，是一种很好的学习。陈主任70高龄，每天仍在不断学习、研究，阅读中医药报，运用临床，对乌头、马钱子的毒药的安全运用，令我叹为观止。到后面，有时候把完脉，他说一句，“小叶，这个你会看了。”更是对我极大的肯定。有时候，病人吃了我的药疗效不错，但因为看我年轻下一次依然去找陈主任就诊，陈主任看看处方，回一句：“小叶开的不错，你下次去找他复诊就行。”也让我深受感动······
另一方面，刚起步的时候一定要重视回访，前期多和病人互动，及时回访，毕竟病人是我们最好的老师，我们从病人的反馈中可以学习到很多书本上没有的知识，处理的多了，慢慢心中也就有了一些定见。没人的时候带上几本书，闲坐翻阅，总归开卷有益。慢慢地到20年4月，每个月的患者就在200个左右，12月份达到360人次，一天最高人次46人次。
在门诊部没有任何其他宣传的条件下，虽说不是什么大的成绩，但也完成了青年中医的第一步，立足，获得了老百姓的认可。
门诊部立足的核心除了疗效，还是疗效，师爷熊继柏教授说中医的生命力在于临床，不必因为年纪轻被他人看低而感到懊恼，万事开头难，年轻医生被人看低是正常的，要做的就是用实力粉碎质疑，老医生也有水平不好而门诊门可罗雀的，年龄与能力无关。不必因为中医的就业环境而自暴自弃，中医专业的学生一大部分面临毕业就是失业的难题，中医受国家重视是不争的事实，相信未来会越来越好，但同时中医目前处于辅助医学的地位，会看病的中医师不多，中医师的整体水平低下，年轻医生的成长坏境、工作坏境恶劣等等现状也是不争的事实，宏观是我们无法改变的，而微观是我们可以有所作为的，针灸医生很多时候被当作理疗医生，中医很多时候被人当作调理的慢郎中这些大众的误区，需要我们用实力去打破质疑，而疗效是一个医生得到尊重的关键。
关于经济效益，很多刚出来的年轻医生会比较在意，在门诊部其实收入还算是比较高的，在平均工资之上。
其实刚开始起步时，好好学习技术，比赚钱来的更重要，医生的成就感来源于患者病痛的解除，能看好病，养活自己是肯定没问题的。药王孙思邈在《大医精诚》中说医者不得专心经略财物，但做救苦之道，于冥运道中自感多福者尔。也与大家共勉。
求知路上将理论化为实践（技能篇）关于治病的维度：
专业选得好，年年都高考。选择了中医，要想当一个合格的医生，毕业后依然得不断充电，提升治病的维度。什么叫维度呢？中医治病强调整体观念，除了虚指的五脏六腑，其实还应该包括体表的经络，脊柱的中正这些东西，一样会影响人体的健康状态。例如头痛用川芎，大家都知道，但偏头痛的时候如果能在局部放血，释放血管压力，病人的头痛很多就能当场缓解大半。中医内科医生容易局限在开药的世界。就如智者查理芒格说的那样，手里拿着个锤子，看什么都是钉子，掌握多学科多维度的视角，有利于我们建立对疾病的整体观。在张仲景的东汉时期针灸、方药也是不分家的。受益于吕方舟老师的教导，在我刚毕业的时候，他就自己创办诊所，开始尝试内外合治的治疗方法，打破了我思维的局限，运用外治以及正骨融入到内科疾病当中来，一些内科疾病和脊柱也是存在一定关系的。
关于学医的理论
学医初始的时候，容易乱花渐欲迷人眼，不懂得什么是真正地从临床中来的医学，过于追求理论的完美。那上了临床，我们需要更有力，能够指导临床的武器。理论再完美，总要经得起现实的检验。
从临床上来的反复实践的经验，慢慢总结为规律，经典之所以经典，正是因为其独特的疗效，历经千年不衰。因此以伤寒杂病论为总纲，不断加深对伤寒论的理解，可以大胆加入现代医学的一些理解，很多中医学的概念具有时代的特色，这些概念随着时间的推移越来越让人难以理解，我们要做的是通过概念找到背后所代表的规律，里面有生理病理的规律，这些是共性。
学习理论其实是一个捡柴火的过程，积累原料，通过临床验证，把火点燃，所以找原料的时候，要寻找热能比较高的材料，经典就是高度浓缩的好柴火，一点点都能够应付不少临床问题，值得我们深入去研究。
苹果也是Apple，不必去纠结不同的概念，不必去纠结为什么，更多应该纠结在怎么用。例如《伤寒论》的太阴病，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”其实想告诉我们太阴病是一个消化、吸收功能障碍的疾病，腹满而吐是一种消化不良的表现，所以不怎么想吃，还会拉肚子，这是一种吸收障碍，偶尔还容易肚子痛,这是虚证，不适合用下法。
关于时灵时不灵的经验
常常我们了解到名家某个治病的经验，尝试过后，时灵时不灵，这当中其实有很多值得我们去反思的问题。作为临床医生来讲，任何治疗经验，应该考虑的是适应症和禁忌症，即什么样的情况下可以使用这个经验，哪些情况不适合使用。要从症状体征上去寻找实在的证据，天花乱坠地理论。例如关于失眠的药对，我们平时读书跟诊都会了解到诸如合欢皮、夜交藤，百合苏梗，酸枣仁，丹参之类的，但失眠是一个宽泛的概念，大概包括了入睡困难、多梦、易醒等三个症状，而不同的药物也就针对不同症状，比如合欢皮、合欢花针对入睡困难的症状，酸枣仁针对入睡困难及多梦，五味子、生龙牡针对易醒，同时失眠还有阳虚失眠，除了白天服用麻黄附子细辛汤，还可以加入肉桂、巴戟天、红毛刺五加等温阳安神的药。其次在面对失眠这个症状时，要有一点西医的诊断思维，容易惊醒，眠浅是神经衰弱的表现，如果入睡不佳伴有胃胀、纳差，那么就要考虑抑郁症，给予病人合适地心理疏导。不少患者以头痛、胃胀、睡眠的问题来就诊，但其实很多是焦虑症、抑郁症，有学龄儿童，大学生，中年人，更年期妇女，大家的社会压力都不小。给予适当地倾听，适当地话疗，有利于医患之间的配合。
跟诊老中医遇到的疑惑
得益于门诊部的老中医储备，工作后继续利用工作时间协助陈三才主任诊疗，在跟师学习的过程中，发现陈主任半天60多的门诊量，大多都是温胆汤、四逆散等常用方加减，看似平平无奇，但却有大量患者蜂拥而至。作为一个学院派出来的学生，一开始是怀疑，后面是思考。很多老中医一辈子都用一张方子打天下，是他们变懒了吗？后面跟诊久了我才慢慢注意到，其实奥妙在后面的加减。同样是温胆汤针对失眠、胃胀等病大家都熟悉，同样针对三高等代谢疾病也是一首基础方，加入葛根、红景天、丹参可以解决心脏的疾病。一首方子经过加减，妙用无穷。这就是基础方的神奇之处。熊继柏熊老就有很多温胆汤和止嗽散的加减方。给我临床的启示是执简驭繁，把有限的精力投入到有限的几个方剂，弄清楚他的用方指征，以及药证，然后把很多方剂的经典配伍，寒热加减融入其中。跟诊尹老师的时候，他擅长使用桂枝茯苓丸，桂枝龙牡汤，后面结合自己的经验，延伸出黄芩茯苓丸、黄芩龙牡汤。
我个人感觉，年轻医生刚上临床，药味难免繁多，大胆借助合方，因为辨证水平不高，所以可以适当借助前辈、名家的经验，记住他们已经成型的加减，减少自己探索的过程，而后随着临床经验的增加再不断完善，毕竟那些成型的加减已经蕴含了老中医几十年的功力，能够尽可能照顾更多地病机。尹老师曾说，师承无法全盘复制老师的东西，我们通过努力学走老师30~40%的功力，而后还要不断丰富，吸收新的基础上，在这基础上大胆完善，中医一代才能更比一代强。
临床中困扰我的几个问题
①怎么解决虚实并见的疾病？
治病过程中，常遇到一些复杂疾病的患者，同时有气血不足，痰湿，瘀血并见的情况，刚上临床时，给人手足无措的感觉。治病的次第先后顺序，其实是一个年轻医生必须学习的问题。而这个问题，书本上没有直接教给我们，需要通过跟师来学习。所谓“上下交损，治在其中”，内科的汤药必须通过胃肠来吸收，所以胃肠功能的好坏是补气血的前提。所以当出现诸多问题的时候，第一个考虑患者胃口如何？想吃饭吗？有胃气则生，如果饭都不想吃，补益药也肯定没法吸收。第二个考虑患者大便是否正常？如果大便不通，说明代谢有问题，吃补益药也没法正常吸收。先清畅中焦，使气机升降出入，是治疗的关键。已故名医盛国荣教授就强调吃好睡好拉好对人体疾病恢复的重要性，只要人体能够正常代谢，就能修复自身的机体。
我身处厦门，气候潮湿，加之饮食偏甜，所遇到的患者大多胃肠都有湿气，因此清畅脾胃多为起手方，老师们也多先用温胆汤或四逆散打底，而后再考虑进补。治病的先后次序是我们治疗中必须要考虑的。
②辨证准确的基础上，为什么用药效果不佳？
在临床中经常遇到辨证病机准确，但治疗效果不如预期的情况。例如湿温发热，三仁汤、甘露消毒丹、达原饮都有应用的机会，但程度却有轻重之别。在和尹老师学习过程中，他常在课堂上讲，方剂是有梯队的，第一梯队、第二梯队，哪些方子是常用方，后备还有非常规的武器，用药如用兵，同样是瘀血，有时候用点当归，再深一点，用点桃仁，再强一些有土鳖虫、水蛭等活血通络之品。完善用方用药的梯队，也是完善自己内科体系。
因此跟师显得尤为必要，一个是直接传承老师的体系，他对治病先后顺序的理解，常用方的习惯加减，以及他对用方、用药梯队的把握。都是无价之宝，直接学习老师的体系，可以让我们成长的更快。
给后浪们的几个衷心建议
门诊两年的不断实践，让我对中医有了更多地体悟，也有了一些遗憾。一个人的探索，摸爬滚打，免不了要消耗时间成本，如果能有一套成熟的体系，或者前辈的指引，会更高效。这两年，自己觉得最不足的还是积累地不够，对于一些疑难病的案例，没有做好记录。没能坚持每日读书，把一些细碎的经验落实成文字，主要都是靠之前的积累吃老本。也没能落实针药并用的思想，在外治法上还有很多不足。在此也和大家分享一点自己的思考。
①赤脚医生带给我的感悟
门诊部的医生其实和毛主席时期的赤脚医生有点像，赤脚医生保障了我国建国初期的医疗，他们懂针灸、方药、草药和一些西医的卫生知识，创造了世界的医疗奇迹。赤脚医生怎么成长起来的，被迫成长起来的，他们下乡的时候也不是全能厉害的，遇到不会的问题就去翻书，在理论的指导下大胆实践，一个村的人都交给他们，在实践的过程中不断提升临床水平。而很多门诊医生，毕业于科班，他们有现代医学的功底，也都有针灸方药的基础，只要能够加以运用，其实可以获得不少老百姓的认可。
大家在门诊，要重视外治法的运用，尤其是针灸、穴位贴敷、耳穴等，因为内科汤药存在口感问题，以及信任问题，年轻医生的汤药功底容易受到他人的质疑，但外治法常常能立竿见影，值得我们深入学习研究，很快能取得病人的信任，例如高血压的头晕耳尖放血，咽喉痛用少商放血，看起来简单，但临床运用就能打开一片天。
难就难在，很多时候，实践的机会很难得。因为医学是一门实践学科，从理论到临床，是一道关卡。因此，注重疗效，多参加义诊，通过实践提高自己的临床水平。
②专注极致口碑快
“佛观一粒米，大如须弥山”。这是小米创始人雷军很喜欢的一句话，翻译成通俗的话，宏观是我们无法改变的，微观是我们大有可为的。因此针对微观，雷军提出了专注极致口碑快的七字真言，我觉得对于年轻医生的成长也很有借鉴意义。专注是指年轻医生刚出来，要将注意力专注在临床疗效上，不必去刻意包装自己，宣传自己，金杯银杯不如老百姓的口碑，能得到老百姓的认可，是最好的宣传。基础不牢，地动山摇，就是这个道理。
极致是指年轻医生对于自己擅长的疾病，应该追求极致，不断提升疗效，在细节处不断完善，尤其是结合西医的发病机制，探讨专病专药，将疾病的诊断、病机、用药、预后都有一个深层次的理解。我们中医偶尔有时候治好一类疾病，带有运气因素，实际上感冒都有重症感冒，会有生命危险，任何一个疾病只靠一两首名方是很难驾驭的，还要考虑特殊性，不断完善它，让这个病成为你身上的标签。出来门诊后，我重点研究了咳嗽、湿疹、闭经、崩漏等几个疾病，结合西医，尽可能做到诊断明确，有的放矢。
口碑是指要重视在病人中的口碑，如果可以，多给患者一些温度，毕竟生了病，谁都不好受，例如某些较急的疾病，如发热、腹泻等，要及时做好回访，毕竟人家把健康交给你，我们也要做到负责。如果治疗不及预期，也可以及时推荐病人给别的医生。如果情况不能及时处理，也要及时劝患者就医。在门诊部的工作中，其实遇到不少疾病，需要倾听、沟通，有时候也试着幽默一些，让患者放松下来，病也就好了一半。其实有一些老患者对我很深地信任，成了“医托”，到处帮我宣传，这是一种多大的恩情，对年轻医生是个巨大的鼓励，要相信真心可以换真心，做一个心医，做一个会为病人的疾病感到心痛的医生。
快是指时间不等人，莫等闲，白了少年头空悲切。我在湖南时和尹周安老师学习时，老师私下和我们感慨，人过了30以后，记忆力精力都在下降，有时候读起大部头，感到吃力。是啊，人的衰老是个不可逆转的过程，趁着年轻，刚工作的时候，把握大好时光，加速积累，多啃啃经典。别老觉得时间还长。
③承认自己的无知。
孔子说毋意，毋必，毋固，毋我。刚出茅庐时，因为有一定的积累，作为年轻人难免有几分傲气，颇有昂头戴面，自谓天下无双之感，但人要学习进步，一定要有空杯心态，虚其心，虚心向师兄、学长、老师请教，很多事情他们作为过来人，能给我们很多真切的建议。有才华是一方面，但如果自傲就隔绝了成长的通道。中医人因为成长环境的原因，很容易陷入自大的局面，攻击现代医学，攻击别的医学流派，但中医又是极其包容的，近现代有很多名家在面对西医，积极探索中西医汇通的可能，我们身处21世纪，也应以一颗包容的心，吸收阳光，面对新鲜事物，看能不能为我所用，守正也要创新，让中医在我们这代能够有所进步是我们这代中医人的使命。
年轻中医的生存环境目前并不算太好，没有一个完善的培养体系，大多数医生都是野蛮生长，因此有个老师指路显得格为重要。中医要发展不在于顶尖的医生有多厉害，而是平均水平的提升，能不能有一大批能够用中医思维诊病，至少能用中医解决大半常见病的问题，让老百姓感觉到中医的魅力，而这个平均水平需要依靠更多地青年中医走出来，道阻且长，希望后来者看到这篇文章后，能够少走些弯路。
诗曰：
江北秋阴一半开，晚云含雨却低回。
青山缭绕疑无路，忽见千帆隐映来。