薛富善教授：临床气道管理的争议和思考
前 言
日前，在气道管理培训班讲座中，北京友谊医院麻醉科主任薛富善教授为我们带来了关于“临床气道管理的争议和思考”的专题讲座。
针对临床气道管理的现状和争议，薛教授提出了六个方面的思考，内容涉及：
①临床气道管理究竟困难在哪里？
②困难气道真的能够被快速有效预测吗？
③现有的困难气道车设置满意吗？
④喉上通气装置真的是安全气道吗？
⑤视频喉镜能完全替代直接喉镜吗？
⑥气道工具真的是越多越好吗？
薛教授认为，临床气道管理需要特别注意以下重要问题：敬畏气道、采用最佳的气道管理技术、加强临床经验的积累、建立适合本科室的气道管理流程等。薛教授强调，气道管理的核心是维持氧合，患者只会死于氧合障碍而不会死于气管插管失败。临床安全气道管理的最高境界不是百战百胜，而是防患于未然。
01
临床气道管理究竟困难在哪里？
1.困难气道的“黑箱”性质：发生率低，难以被准确预测，而且容易被忽略；
2.个体差异：相同原因导致的气道处理困难程度和结果具有明显个体差异；
3.技能获取困难：困难气道常常情况紧急且伴有严重不良后果，就个案处理而言，过程不可重来；因此，临床处理技能不能靠常规临床技能培训获得，而熟练经验的掌握需要长时间的积累和机遇；
4.使用工具“盲区”：目前的许多新型气道工具仅是在获得医疗器具认证即进入临床应用，很少经过临床实践检验，导致的不良问题未知且令人堪忧；
5.工具效果的不确定性：可曲支气管镜是解决困难气道的金标准工具，但目前没有一种方法能够解决所有的问题，一种工具在某一困难情况下的优势，在另一种情况下则会成为劣势；
6.影响困难气道管理中做出关键性决定的因素众多，而且关键性决策失误可导致严重后果；
7.服务对象具有反应性、求生性和满足性。
02
困难气道真的能够被快速有效预测吗?
2018年发表在JAMA杂志上纳入62篇高质量研究的系统综述对临床识别困难气道的准确性进行评价：尽管几项简单临床表现如上唇咬合试验、舌颏距离过短、下颌后缩以及基于Wilson评分的综合体检结果有助于预测气管插管困难的可能性更高，但没有临床发现能够可靠的排除困难气管插管。异常的上唇咬合试验很容易被临床医生评估，对于中等风险的患者来说其预测插管困难的可能性从10%增加到60%以上。
2019年发表在Anaesthesia杂志上一篇有关预测困难气道床旁试验的系统综述表明：所有预测指标的敏感性相对较低，变异性较高，但特异性始终明显高于敏感性。虽然上唇咬合试验显示出最强的诊断准确性，其预测敏感性和特异性分别为0.67(95%CI, 0.45-0.83)和0.92(95%CI, 0.86-0.95)，但没有一种常见的床旁筛查试验能够很好地预测出未预料的困难气道。
03
现有的困难气道车设置满意吗？
2015年英国困难气道协会指南将困难气道车设计成符合处理流程的四层结构。
困难气道车改进-VORTEX方案
04
SAD真的是安全气道吗？
1.目前欧美国家50%以上的全麻应用SAD，第2代SAD的安全性能优于第1代SAD；
2.SAD插入和通气维持均可发生困难或失败，发生率类似于面罩；
3.位置不当是SAD应用中常见的问题；
4.反流误吸是人们持续担心的重要问题，尤其是非择期手术患者；
5.第二代SAD的气道密封压足以对抗高气道阻力吗？
6.头部位置改变能明显影响SAD气道密封和通气性能。
SAD应用和研究中被错误认识的问题
1.由于SAD通常仅是被用于低误吸风险的患者，所以被误以为应用SAD时肺误吸的发生率低于气管插管（有关SAD研究的排除标准均包括高误吸风险患者）。然而，NAP4大样本全英国全麻调查表明，应用SAD时的误吸发生率与气管插管时相同或更高；
2.应用SAD时由肺误吸所致的死亡估计每年在英国发生大约16例，在全世界发生大约100例，而且几乎所有应用SAD中发生误吸的患者均被视为误吸风险增加；
3.虽然困难SAD插入和通气的发生率几乎和面罩通气和气管插管相同，但现有气道管理策略中，预测困难SAD的方法和研究要远远少于预测困难气管插管和面罩通气；
4. 5%~6%应用SAD的患者可发生相关并发症，但目前很少有研究致力于减少与声门上气道应用相关的并发症。
SAD插入困难常见原因和SAD禁忌症在临床应用中未被很好的执行。
2017年 BJA杂志：视频引导SAD插入、不佳位置调整和视频监视应用中具有重要作用。
05
视频喉镜能完全替代直接喉镜吗？
视频喉镜与直接喉镜的主要区别：
间接显露和直接显露；插管困难和显露困难；手眼协调和技能训练
1.视频喉镜能成功显露喉部，但不一定能够成功实施气管插管，尤其是成角视频喉镜；
2.正常气道患者，视频喉镜气管插管的时间较直接喉镜长，尤其是麻醉医生实施气管插管操作时；
3.在视频喉镜气管插管成功率接近100%情况下，可导致临床医师缺少学习和培训使用其他气道管理技术的动力，例如可曲支气管镜引导气管插管，这可导致麻醉医师忽视气道管理的基本安全法则，例如认真得术前气道评估或制定安全的术后拔管计划；
4.目前有三种视频喉镜，临床研究最多的是Glidescope、C-MAC、Airwayscope和Airtrap，目前尚无证据说明哪种视频喉镜最宜替换直接喉镜作为一线气管插管工具；
5.尚无一种视频喉镜真正解决防雾问题以及口咽部血液或分泌物对喉部显露的影响，尤其是一次性镜片；
6.除张口受限外，目前尚不清楚是否具有其他不宜采用视频喉镜作为一线工具的临床情况，专业人员应如何识别这些情况；
7.现行的困难气道管理指南是将视频喉镜作为直接喉镜气管插管失败的救援工具，视频喉镜失败后的最佳处理措施时候是什么？
06
气道工具真的是越多越好吗？
1.现有证据显示：新型气道工具数量的持续增加有可能改善患者的临床结果，但是一个重要的未知问题是在某一特殊困难气道情况下选用哪种工具最适合，每种工具独有的特征对一些困难气道可能是优点，但在其他情况下则可能是缺点；
2.联合应用不同的工具和技术是解决复杂困难气道的有效方法，切记一种方法和一种技术到底，任何工具单独应用的次数都不应该大于3；
3.目前的许多新型气道工具仅是在获得医疗器具认证即进入临床应用，很少经过临床实践检验，导致的不良问题未知且令人堪忧；在购买气道工具时，最好是先试用，自己的体会比厂家的宣传强万倍；
4.尚无任何一种工具能够解决所有的气道问题，在现有气道工具上增加其他功能所致的问题需要认真考虑。
总 结
临床气道管理需要特别注意的重要问题
1.患者的疾病和解剖改变能够明显影响特定气道管理技术的性能，敬畏气道才能安全处理气道；
2.最佳气道管理技术应具有操作简单、学习容易、有助于团队合作、成功率高和普及性强的特点，反之则为垃圾技术；
3.困难气道的成功处理可能更依赖于临床医生的经验以及联合应用不同的工具和技术，操作者最熟悉和成功率最高的技术就是最好的气道管理技术；
4.虽然现行的困难气道管理指南操作流程罗列了不同的气道管理技术，但操作者必须清楚困难气道管理过程中关键决定的重要性；
5.最好是以有强壮证据的公认指南作为基础，再结合自己科室的设备条件、人力资源和患者群体特点，建立适合自己科室的简易困难气道处理流程；
6.气道管理的核心是维持氧合，患者只会死于氧合障碍而不会死于气管插管失败。