【转帖】儿科肠内营养支持临床营养指南
儿科肠内营养支持临床营养指南
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肠内营养（EN）是临床营养支持的首选方式，如果患儿胃肠道功能存在，但不能或不愿进食以满足其营养需求，就应考虑通过各种方法给予肠内营养，当无法通过口服补充时，应选择管饲喂养。
一、适应证与禁忌证
通常经口摄入不足持续3-7d可作为肠内营养支持的指征，但对于能量储备明显不足的患儿（如体重显着下降者等）或者分解代谢旺盛者，尽早进行营养干预更为合适。
1.适应证
（1） 经口摄食能力降低：
① 神经系统疾病，如昏迷、严重智力迟缓、脑瘫并影响口腔面部运动；
② 解剖异常，如头面部肿瘤、严重畸形如食管气管瘘；
（2） 经口摄入不足：
① 能量需要增加，如严重烧伤、多发性创伤和败血症等；
② 食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病、胃食管反流和神经性厌食等；
（3）吸收障碍或代谢异常：
① 吸收障碍，如慢性腹泻、短肠综合征、炎症性肠病等；
② 代谢性疾病，如苯丙酮尿症和糖原累积病等；
③其他疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等。
2.禁忌证：
（1） 完全性肠梗阻，如肠闭锁等先天性消化道畸形；
（2） 坏死性小肠结肠炎；
（3） 由于衰竭、严重感染、创伤及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍；
（4） 高流量小肠瘘。
此外，如上颚-面部手术等有可能增加机会性感染的情况则为管饲的相对禁忌证。当对适应证不确定的病例，可考虑短期试用。
推荐意见：
（1） 如果肠道有功能，就应给予合理的肠内营养；（A）。
（2） 经口摄入不足患儿需要营养支持时应首选肠内营养；（B）。
（3） 经口摄入不足持续或预计达3-7d的患者应开始肠内营养；（C）。
二、应用途径与方法（见表1）
选择肠内营养途径时，应根据患儿的年龄、胃肠道解剖和功能、预计肠内营养时间和发生吸入的可能性综合判断。胃排空延迟的婴儿可以采用空肠喂养。如果预计EN时间较短（<6周），可选择鼻饲喂养，操作简单且费用较低，是临床上最常用的方式。如预计患儿无法经口喂养超过2个月，应考虑胃造口或空肠造口置管。因神经系统疾病无法经口喂养或在胃部以上存在解剖畸形，也是胃造瘘的适应证，但术前应首先尝试患儿能否耐受鼻胃管。
管饲喂养常用的方法有间歇推注、间歇输注和连续输注三种。连续输注的适应证包括：胃食管反流、胃排空延迟、胃肠动力不足、吸收障碍或间歇喂养不耐受。如果出现呕吐、腹胀、腹泻等症状，或胃潴留量大于每小时滴注量的两倍时，应当减缓喂养速度或喂养的增加速度。开始喂养时，通常先增加配方的浓度，后再增加液体量。
但空肠喂养则应先增加液体量，后再增加配方的浓度。管饲开始速度要慢，然后逐渐加快。喂养的速度根据患儿的胃肠道耐受度来决定，如出现呕吐、腹胀、明显胃潴留、吸入、腹泻等情况，应考虑减少喂养量或减慢喂养速度。
推荐意见：
（1） 放置肠内喂养管后应常规回抽，测定回抽液pH值，必要时通过摄片以确定位置；（D）。
（2） 如果管饲长达2-3个月，可考虑胃造口；（B）。
表1 常见肠内营养途径及适应证
三、并发症及监测（见表2）
肠内营养有技术性、胃肠道以及代谢性并发症。鼻胃管可能发生移位、压迫鼻腔黏膜造成鼻黏膜充血或糜烂。胃造口置管常见的并发症如管道移位和阻塞。导管移位导致的肠穿孔是空肠喂养的最严重并发症。
在连续喂养一段时间后，或者在应用较浓稠制剂后及时进行管饲冲洗。冲洗时要考虑患儿的情况以及所使用导管的种类。
呕吐、腹泻、腹部不适是最常见的管饲并发症。右侧卧位或斜靠可以增强某些患儿的胃排空能力。此外，也可发生液体和电解质异常等。
表2 常见管饲并发症
推荐意见：
（1） 喂养有困难的患儿开始肠内营养时，从10-20ml/（kg·d）的速度开始，根据患临床症状以10-20 ml／（kg·d）速度增加；（c）。
（2） 肠内营养期间应当密切监测可能的不良反应和并发症；（B）。
读后感：
1.当胃肠功能存在时，应首选肠内营养。肠内营养的优点有：
（1）保护肠粘膜屏障
① 增加肠粘膜血流
② 直接为肠粘膜提供营养物质
③ 刺激肠道激素和消化液的分泌
④ 刺激肠粘膜增殖
⑤ 刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌
（2）更符合人体的生理特征。
（3）临床并发症的发生更少。
（4）医疗花费更少。
（5）营养支持更安全更方便。
2.经口摄食不足总能量的70%，预计持续3-7天者应开始肠内营养。短于6周者可选择鼻饲喂养，超过2个月，应考虑胃造口或空肠造口置管。
3.管饲喂养推注不如连续输注耐受性好。经空肠的管饲最好选择连续输注的方式，否则易发生腹胀或腹泻，严重者甚至可造成肠坏死。
4.喂养管常规回抽，监测抽出液PH，有助于判断导管顶端位置：PH<2提示位于胃内，PH>4-5提示达到空肠上段。必要时通过摄片以确定导管位置。
5.管饲开始时速度要慢，喂养有困难的患儿开始肠内营养时从10-20ml/（kg·d）的速度开始，根据患儿临床症状以10-20 ml／（kg·d）速度增加。通常先增加配方的浓度，后再增加液体量。但空肠喂养则应先增加液体量，后再增加配方的浓度。喂养的速度根据患儿的胃肠道耐受度来决定，如出现呕吐、腹胀、明显胃潴留、吸入、腹泻等情况，应考虑减少喂养量或减慢喂养速度。
6.肠内营养期间应当密切监测可能的不良反应和并发症。详见表2。
来源：中国临床营养
作者：马莉，中国临床营养专业信息平台青年委员会委员