早读 | 急性心衰如何使用正性肌力药？这份“应用宝典”收藏起来！
心力衰竭简称心衰，是因多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，而引起的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺循环、体循环淤血及外周水肿）。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度，可分为慢性心衰和急性心衰。急性心衰是指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化，临床是以急性左心衰为常见，急性右心衰较少见。利尿剂、扩血管药物及正性肌力药物是治疗急性心衰的3大主要药物，其中正性肌力药物通过增加心排血量、改善重要脏器的灌注及改善急性期症状发挥作用。
目前用于心衰的静脉正性肌力药物包括4类，即β受体激动剂（如多巴胺、多巴酚丁胺及儿茶酚胺类药物肾上腺素、去甲肾上腺素）、磷酸二酯酶III抑制剂（如氨力农、米力农及奥普力农等）、钙增敏剂（如左西孟旦）、洋地黄类药物（去乙酰毛花苷等），适于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（收缩压<90mmHg）和/或组织器官低灌注者。
表：治疗心衰的静脉正性肌力药物
一、多巴胺
用药目的：可用于心衰引起的休克综合征；补充血容量后休克仍不能纠正者，尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克；也用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全。
用法用量：静脉滴注，起始剂量为1-5μg·kg-1·min-1，10min内以1-4μg·kg-1·min-1速度递增，以达到最大疗效。慢性顽固性心衰起始剂量为0.5-2g·kg-1·min-1静脉滴注，逐渐递增，多数按1-3μg·kg-1·min-1给予即可生效。危重病例起始剂量为5μg·kg-1·min-1静脉滴注，后以5-10μg·kg-1·min-1递增至20-50μg·kg-1·min-1，以达到满意效应；或20mg加入5%葡萄糖注射液200-300ml中静脉滴注，开始时按75-100μg/min滴入，后根据血压情况，可加快速度和加大浓度，但最大剂量不超过500μg/min。
注意事项：不良反应可见胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常，外周血管长时期收缩可致局部坏死或坏疽，过量时可出现血压升高，应停药，必要时给予α受体阻滞剂。
禁用于快速性心律失常、嗜铬细胞瘤者，闭塞性血管病者慎用。大剂量多巴胺与α受体阻滞剂如酚苄明、酚妥拉明、妥拉唑林等同用，后者的扩血管效应减弱；与硝酸酯类药物同用，可互相减弱彼此的作用；与硝普钠、异丙肾上腺素、多巴酚丁胺合用，注意心排血量的改变；与利尿剂同用，可增加利尿作用；与三环类抗抑郁药物、全麻药物、单胺氧化酶抑制剂合用，可增强多巴胺的作用；与β受体阻滞剂同用，可拮抗多巴胺对心脏的β1受体作用；与苯妥英钠同时静脉注射，可产生低血压与心动过缓；与胍乙啶同用时，可减弱后者的降压作用。
二、多巴酚丁胺
用药目的：可用于心衰的治疗。
用法用量：多巴酚丁胺加入5%葡萄糖液或0.9%氯化钠注射液中稀释后，以滴速2.5-10μg·kg-1·min-1给予。剂量<15μg·kg-1·min-1时，心率和外周血管阻力基本无变化；偶用>15μg·kg-1·min-1，但需注意过大剂量仍有可能加速心率并产生心律失常。
注意事项：不良反应有心悸、心率加快、恶心、头痛、胸痛、心室异位搏动、气短、等，若出现收缩压增加、心率增快，多与剂量有关，应减量或暂停用药。偶见低血压。
与全麻药物尤其环丙烷、氟烷等同用，室性心律失常发生的可能性增加；与硝普钠同用，可致心排血量微增，肺楔压略降；与β受体阻滞剂同用，可拮抗多巴酚丁胺对β1受体的作用，致α受体作用占优势，外周血管的总阻力加大；不得与碳酸氢钠等碱性药物混合使用。
三、血管收缩药物
如去甲肾上腺素、肾上腺素，有正性肌力活性，其对外周动脉有显著缩血管作用，适于使用了正性肌力药物后仍出现心源性休克，或合并显著低血压状态，可使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并提高血压，但以增加左心室后负荷为主。
用药目的：可用于治疗血容量不足所致的休克、低血压。
用法用量：用5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液稀释后静脉滴注。成人常用量开始以8-12μg/min速度滴注，调整滴速以达到血压升到理想水平，维持量为2-4μg/min，必要时可增加剂量，但需注意保持或补足血容量；儿童常用量开始以0.02-0.1μg·kg-1·min-1速度滴注，按需调滴速。
注意事项：药液外漏可引起局部组织坏死，如发现外漏应更换注射部位，进行热敷，并用α受体阻滞剂酚妥拉明作局部浸润注射治疗。去甲肾上腺素强烈的血管收缩可使重要脏器器官血流减少，如肾血流锐减后尿量减少，故用药期间多饮水，保持尿量。过量时可出现严重头痛及高血压、心率缓慢、呕吐、抽搐。在缺氧、电解质平衡失调、器质性心脏病者中或过量时，可出现心律失常。
禁用于可卡因中毒及心动过速者。与洋地黄类药物、三环类抑郁药物合用，易致心律失常；与β受体阻滞剂同用，两药疗效降低；与降压药物合用，会减弱降压作用；禁止与含卤素麻醉剂、其他儿茶酚胺类药物合用；与麦角制剂或缩宫素同用，引起严重高血压，心动过缓；与甲状腺激素同用，二者的作用均加强。
用药目的：可用于应用正性肌力药物后仍出现心源性休克或合并明显低血压状态。
用法用量：常用量皮下注射，0.25-1mg/次；极量皮下注射，1mg/次。用于心肺复苏时，首先1mg静脉注射，效果不佳时可每3-5min重复静脉注射用药，1-2mg/次，总剂量通常不超过10mg。
注意事项：不良反应有心悸、头痛、血压升高、震颤、无力、眩晕、呕吐、四肢发凉，有时可有心律失常，严重者可由于心室颤动而致死，用药局部水肿、充血、炎症等。
禁用于器质性心脏病、冠状动脉疾病、洋地黄中毒、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、外伤性及出血性休克、心源性哮喘者等。α受体阻滞剂及血管扩张剂可对抗肾上腺素的加压作用；与麦角制剂合用，可致严重高血压和组织缺血；与洋地黄类药物、三环类抗抑郁药物、全麻药物合用，易引起心律失常；与利血平、胍乙啶合用，可致高血压和心动过速；与其他拟交感胺类药物合用，心血管作用加剧；与硝酸酯类药物、β受体阻滞剂合用，会互相减弱彼此的作用。
四、米力农
用药目的：可用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或欠佳的急、慢性顽固性心衰的治疗。
用法用量：首剂负荷剂量为25-75μg/kg，静脉注射，在10min内注入；继以0.375-0.750μg·kg-1·min-1静脉滴注维持。肾功能损伤显著延长米力农的终末消除半衰期，合并肾功能不全者需减慢输液速度。
注意事项：不良反应有头痛、室性心律失常、无力、血小板计数减少，过量时可有低血压、心动过速。如血压过度降低，应减慢输液速度或停止输液。低血压、心动过速、心肌梗死者慎用，不宜用于严重瓣膜狭窄及肥厚型梗阻性心肌病者。呋塞米不能与米力农在同一静脉通路中输注，会迅速发生化学反应而出现沉淀；与丙吡胺同用，可致血压过低。
五、左西孟旦
左西孟旦为钙增敏剂，有正性肌力、血管扩张及心肌保护作用。其不显著增加心率，且对血管有一定的扩张作用，可降低外周阻力，因而心排血量增加而心肌耗氧不显著增加，是区别于其他传统正性肌力药物的特点，相较其他正性肌力药物可减少心肌缺血事件的发生，有改善预后趋势，在缺血性心衰中有优势；有选择性收缩期Ca2+增敏作用，在增加心肌收缩力的同时，可改善舒张功能；不增加胞内Ca2+浓度，不易诱发恶性心律失常；可扩张血管，包括体循环、肺循环、肾入球小动脉和冠状动脉，可减轻心脏前后负荷，增加肾血流量，改善肾功能。
左西孟旦首选用于长期使用β受体阻滞剂者；缺血性心肌病者，尤其急性冠状动脉综合征者；合并右心衰竭和（或）肺动脉高压者（左西孟旦有扩张肺血管作用）；合并心肾综合征者；脓毒性心肌病者，左西孟旦有助于增加心排血量、改善血流动力学，必要时联用缩血管药物以维持血压和组织脏器灌注；合并感染性休克者，需要及时进行液体复苏，并动态监测容量；心脏外科术后者，常出现低心排血量，左西孟旦有助于增加心排血量，同时有潜在的改善呼吸功能；心源性休克者，在去甲肾上腺素升压基础上，联用左西孟旦可进一步增强心肌收缩力，改善组织灌注；晚期心力衰竭者间断使用。
左西孟旦在不同疾病中的使用方法和注意事项[3]
注意事项：常见不良反应为头痛、低血压和室性心动过速。大部分不良反应（如头痛及低血压）是因剂量过大或血管扩张所致。其他有低血钾、心律失常（如室性早搏、心房颤动、心动过速）、失眠、头晕、心力衰竭、心肌缺血、早搏、恶心、便秘、腹泻、呕吐、血红蛋白减少等。
收缩压>100mmHg建议采用负荷剂量，以便快速起效。血容量不足或起始血压较低时，左西孟旦推注可能致低血压或心律失常，故在使用左西孟旦前，务必纠正低血容量，收缩压≤100mmHg、晚期心衰、心源性休克者避免使用负荷剂量以减少低血压发生。为避免血压过度降低，使用时尽量避免使用有血管扩张作用的药物。若使用过程中出现低血压，首先下调维持剂量，必要时可联用去甲肾上腺素升压治疗，严重者停用药物。
对收缩压≤100mmHg、合并严重心律失常或首次使用左西孟旦者，建议进行心电血压监护。晚期心力衰竭者间断使用，可根据病情及既往使用情况酌情考虑心电血压监护。心源性休克或持续低血压时，左西孟旦可与血管收缩药物联用。
为减少室性心动过速的发生，使用期间维持血钾≥4.0mmol/L，以减少恶性心律失常发生。使用过程中出现持续性室性心动过速应停用。与其他正性肌力药物相比，左西孟旦致心律失常作用不明显，如出现心律失常，应密切监测。
禁用于：显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病；严重的肝、肾（肌酸酐清除率<30ml/min）功能损伤；严重低血压和心动过速；有尖端扭转型室性心动过速（TdP）病史者。左西孟旦有引起低血压的风险，与其他血管活性药物同时输注时应谨慎；同用左西孟旦与单硝酸异山梨酯时，发生体位性低血压的反应明显增强。
六、去乙酰毛花苷
用药目的：去乙酰毛花苷为速效、极性制剂，可用于急性心衰或慢性心衰急性加重的治疗。
用法用量：静脉注射，成人常用量，用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，首剂0.4-0.6mg，后每2-4h可再给0.2-0.4mg，总量1-1.6mg；小儿常用量，按下列剂量分2-3次间隔3-4h给予，早产儿和足月新生儿或肾功能减退、心肌炎患儿，肌内或静脉注射0.022mg/kg，2周-3岁0.025mg/kg。
注意事项：中毒表现包括消化道症状、视觉异常、神经系统异常和各种心律失常。新出现的心律失常、胃纳不佳或恶心、呕吐（刺激延髓中枢）、下腹痛、异常的无力、软弱，疑有洋地黄中毒时，应作血药浓度测定。电解质紊乱如低钾血症、低镁血症、高钙血症，可能诱发洋地黄类药物中毒，心功能越差越易发生中毒。低钾血症时强心苷类药物与Na+-K+-ATP酶的亲和力增加，复极化K+电流减少，心肌细胞自律性增加，故低钾血症是其致心律失常作用的主要危险因素；高钙血症及低镁血症可增加心肌细胞内Ca2+超载和自发性Ca2+释放，而增加强心苷类药物致心律失常的风险。他诱发因素有心肌缺血、低氧血症、酸碱失衡、甲状腺功能异常等。心肌缺血可抑制Na+-K+-ATP酶活性，增加心肌组织对地高辛的敏感性，使地高辛血药浓度升高，即使血药浓度较低也可发生中毒；低氧血症、酸碱失衡可诱发地高辛中毒，心功能越差越易发生中毒；甲状腺功能减退时即使血药浓度较低也可发生中毒。
预激综合征伴心房颤动或扑动；任何强心苷制剂中毒；室性心动过速；心室颤动；梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑）者。
与两性霉素B、糖皮质激素或排钾利尿剂同用，可引起低血钾而致洋地黄中毒；与制酸剂（尤其三硅酸镁）、考来烯胺和其他阴离子交换树脂、柳氮磺吡啶或新霉素、对氨水杨酸同用，可抑制洋地黄吸收而致其作用减弱；与β受体阻滞剂同用，可致心动过缓；与抗心律失常药物、钙盐注射剂、可卡因、泮库溴胺、萝芙木碱、琥珀胆碱或拟肾上腺素类药物同用，可致心律失常；与肝素同用，可抵消肝素的抗凝作用；红霉素可增加去乙酰毛花苷在胃肠道的吸收；禁忌与钙注射剂合用；不宜与酸、碱类配伍。
参考文献：
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