张友杰医生： 有一种信任，叫生死相托
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好听的曲子能稳糖
导语：从一开始，我们并不想发表这篇文章，因为又是一个不幸的案例。但加缪说过：真正的救赎，并不是厮杀后的胜利，而是能在苦难之中找到生的力量和心的安宁。面对糖尿病肾病和其他并发症，并不是我们不说，它就不存在。所以，我们还是请张友杰医生，用他饱含对病友的深切感情，讲述这个故事。文末，我们会支一些实用的招，帮助有意愿活得更好的糖友收获健康和幸福。
文/陕西省商洛市中心医院内分泌科副主任医师 张友杰
听到朱转去世的消息，我内心异常的难过与震撼。
这是2005年我在县级医院做医生时诊治的一位患者，那年她才15岁。至今还清楚的记得当时的场景：那是一个清晨，我在睡梦之中被一阵急促的敲门声惊醒，一个衣服褴褛憔悴不堪的中年男子，抱着一个女孩在病房的楼道里带着哭腔大喊“医生救命”，我立即双手接过奄奄一息的孩子，男子便两腿发软跪倒在地，绝望的眼神里不停的乞求：“医生，求求你，救救我女儿吧”……
女孩营养不良，身材矮小，只有10岁左右的模样，已是深度昏迷，呼吸衰竭，体温测不出，血压测不出……
我立即安排吸氧、心电监护、输液、抽血化验……结果很快出来了，这是1型糖尿病，重度糖尿病酮症酸中毒，死亡率很高的危重症！经过争分夺秒的抢救，终于于次日清醒过来，转危为安。
出院后朱转家人不甘接受命运捉弄与摆布，把本名“朱娟”改为“朱转”，意寓能“扭转”命运、改变现实。
此后的10多年里，命运并没有像姓名一样扭转过来。朱转经历了父亲的意外去世、母亲改嫁等一系列家庭变故，给这个本已脆弱的心灵带来严重的创伤和影响，一次次的酮症酸中毒住院，又一次次的转危为安。她曾多次有过轻生的念头，准备结束自己的生命，我每次都会积极的疏导和鼓励，告诉她我会和她一起坚持和糖尿病作斗争，糖尿病的治愈也许5年，也许10年，只要现在好好的活着，未来就有希望，就有可能等到治愈的哪一天。就是这样一次次的鼓励与坚持，朱转身体和生活有了显著的改观，慢慢的也找回了同龄孩子的自信与快乐。
2014年，她开心的告诉我，她结婚了，有了一个属于自己的家，并且有了一个健康可爱的宝宝。得知这个消息，作为主治医生，我也是难掩内心的激动。她经常给我发些宝宝的照片，能感受到她对幸福的渴望与生活的满足，我由衷的替她高兴和祝福。她曾不止一次的在微信里说：“我能活到今天，能有今天的幸福生活，都是您的功劳，是您的救命之恩，让我活到了现在，我的生命是您给的，今生今世我都无以回报……”每年的节日，诸如此类的问候都会收到很多，至今读来，仍会心潮难平。
年前的时候，朱转病情加重，出现颜面及四肢水肿，视物模糊。来医院诊断为“糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、肾功能不全……”，住院过程中她曾反复的对我说，如果她有个三长两短自己倒也罢了，只是可怜了她的孩子。
朱转在与糖尿病作斗争的这么多年，她对糖尿病知识的了解，其实内心是很清楚这次疾病的严重性。我除了积极治疗以外，给予最多的只能是宽慰和鼓励。经过住院调理，病情逐渐好转。两周前朱转因为病情再次加重，家属打电话要来住院，但因为科里病床紧张，建议在当地或者上级医院治疗，可朱转说只相信我、她可以等床。未曾想，我等到的是她突然去世的噩耗，我深深的陷入内疚、痛苦、惋惜之中，面对生命与疾病，我们竟是如此的脆弱与无能，所有的努力都前功尽弃。
回想起这一路，所有的语言都显得苍白无力，仿佛触摸到心灵的柔软，带着生命的温度，一闭眼，就能看到她的微笑。我想说的是，我也应该感谢她，正是这样一位位信任我的患者，成就了我的人生理想。在给她们生命希望的同时，让我也体会到自身的价值。
如果重新再给一次选择职业的机会，我想我可能还会义无反顾的选择做医生，不，应该是一定会的。因为在这个平凡的行业里，每天都会获得非医者所能体会的满足感、幸福感和成就感，这与金钱无关、与地位无关，更不是金钱和地位所能给予的。因此更要不忘初心，继续坚守从医的梦想。
生命无常。愿逝者安息，一路走好；愿生者康健，平安幸福。
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关于肾脏病营养治疗的原理，北京协和医院肾内科的毕增祺教授有一个形象的比喻：我们可以把肾脏看作一个“锅炉”，燃烧后产生的“煤渣”（代谢物）都必须从这个锅炉排出，所以一旦“锅炉”出现问题，废物排不出去，就会加重“锅炉”负担。
如果改烧汽油（人体必需氨基酸——由优质蛋白提供），则不需要在炉内进行再造，排出的代谢物较少，可减轻“锅炉”负担，从而起到保护“锅炉”的作用。营养治疗糖尿病肾病就是通过摄入优质低蛋白饮食，提高糖尿病肾病患者体内必需氨基酸的水平，从而“平衡”体内氨基酸比例，减轻肾脏负担。
可见，糖尿病肾病虽然和糖尿病一样强调饮食治疗，但是其饮食谱是不一样的。进入糖尿病肾病阶段，尤其是进入肾功能不全阶段，肾小球滤过率下降，这时摄入的饮食给肾脏“减负”，保护肾功能就成了重中之重。那么，营养治疗应该如何实施呢？请参看北京中医药大学附属东直门医院肾病内分泌科主任医师赵进喜教授的建议：
优质低蛋白饮食
我们一方面要限制每日蛋白质的摄入总量以减轻肾脏负担，另一方面，蛋白质又是人体重要的不可缺少的营养物质，我们必须依靠食物中的蛋白质来提供人体自身不能合成的必需氨基酸，从而维持正常的生理需要。所以，我们要在限量范围内提高优质蛋白的比例。
具体实施：一般主张要从每日膳食中摄取0.6～0.8克/千克体重的蛋白质。要以牛奶、鸡蛋、鱼、瘦肉等动物蛋白（含必需氨基酸，为优质蛋白）为主，其中尤以牛奶、鸡蛋蛋白为宜。应尽量减少植物蛋白（含非必需氨基酸，为劣质蛋白）。一般应禁食豆制品，还要适当限制主食（大米、白面中也含有一定量的植物蛋白）。
例如：某患者身高170厘米，标准体重为65千克，尿微量白蛋白80微克/分钟，属于早期糖尿病肾病。因此每日膳食中总蛋白量应为：65×0.6～65×0.8=39～52（克），优质蛋白质应占25克以上。
2.适当热量低脂饮食
糖尿病肾病患者热量摄入要适当。因为低蛋白膳食时热量供给容易不足，这样一方面不能够维持患者的正常生活需要，另一方面，热量供应不足又会使体内储存的脂肪、蛋白质分解，可使肾功能指标中的血肌酐、尿素等升高。但如果热量摄入太高的话，又不利于血糖控制。虽然脂肪可提供的热量较多，但由于会加重肾病进展，所以仍要求低脂饮食。
具体实施：土豆粉、藕粉、粉丝、芋头、白薯、山药等含热量高而含蛋白质低，可选择作为主食；也可用小麦淀粉蒸馒头、花卷、包子等，既可补充热量，又不含蛋白质，不会加重肾脏负担。目前，市面上也有用小麦淀粉为主要原料加工成的各类低蛋白成品主食如米粉、面条、点心等，方便糖尿病肾病患者选用。
摄入较多的碳水化合物可能引起血糖升高，可以通过加用胰岛素来控制，还可以同时食用适量的新鲜蔬菜，因为蔬菜含有的黄酮类植物化学物，具有类似糖苷酶抑制剂的作用，可有效保持餐后血糖平稳。另外主食可以实行分餐制，即留出一部分以上主食于正餐后1～2小时食用，也可有效控制餐后血糖的升高。
3.高钙低磷饮食
糖尿病肾病患者肾功能不全，电解质紊乱以低钙高磷为常见，低钙高磷引发的甲状旁腺“矫枉失衡”还会促进肾衰进展，所以应重视饮食的高钙低磷。但令人遗憾的是含钙高的食物含磷也高，如排骨、虾皮等，。所以高钙低磷饮食尤其强调低磷饮食。
具体实施：低磷食物主要有藕粉、粉条、白菜、卷心菜、蛋清、芹菜、菠菜、西红柿、瓜类、甘蔗等。另外，低蛋白质饮食本身也可达到低磷的目的。
4.高纤维素饮食
膳食纤维刺激肠道蠕动，有利于大便通畅和毒素排出，维持人体代谢平衡。此外也可改善糖耐量，有益于控制血脂。
具体实施：应适当多吃粗粮（如玉米面、荞麦面等）及蔬菜等。建议每天新鲜蔬菜的食用量达到300～500克（双手能够抓住的大白菜、卷心菜等低碳水化合物的绿叶蔬菜，在500克左右，如图），水果100～200克，保证膳食纤维摄入量在25～30克/天。注意选择血糖指数较低的蔬菜和水果，蔬菜应选择绿色和深色带叶的蔬菜如油菜、芹菜、芥菜、菠菜、油麦菜等，水果如橘、柑、桃、梨、橙、苹果等。但应指出的是，肾衰患者常见电解质紊乱，所以如果有高钾血症的话，进食水果、蔬菜应注意避开油菜、菠菜、韭菜、番茄、海带、香蕉、桃子等含钾高的品种。
糖尿病肾病患者在实施上面的营养治疗方案过程中，要填写饮食日记，做好记录，随时监测各方面相关指标，及时和医生沟通，随病情变化和自身营养状况不断调整饮食方案，以获得最好的效果。