【黄勇课堂】 肺门区肿块，一招辩腺鳞

山再高，往上攀，总能登顶；

路再长，走下去，定能到达！

开 讲

黄勇 21:51

男性，70岁，有吸烟史。大家判断一下是鳞癌还是腺癌，这是我们当时MDT的一个病例

下面来两张增强第二期

黄勇 21:53

小细胞癌肯定不是了，病人先后做过两次气管镜，镜下均未见异常，主要的问题来了，鳞癌还是腺癌？

气管与隆突:气管通畅，隆突锐利，粘膜光滑。

右总支气管:粘膜光滑，未见新生物。
上叶:未见异常。

中叶:未见异常。

下叶:未见异常。
左总支气管:粘膜光滑，未见新生物。
上叶:未见异常。

下叶:未见异常。

在路上 21:54

坏死多倾向鳞癌，边缘有毛刺，又有腺癌的特征，有腺鳞癌这个选项吗？

黄勇 21:55

没有腺鳞癌选项

崔刚 21:55

吸烟病史，坏死明显，破坏力强，血管不完整，符合鳞癌。

冥冥之中 21:55

常规考虑鳞癌，肿块大，湖泊样坏死，吸烟，男性

黄勇 21:55

坏死显著，位于肺门区，但气管镜正常

月影无踪 21:55

鳞癌应该支气管壁有改变吧，腺癌吧

光明 21:56

老年男性，吸烟，肿块，湖泊样坏死，考虑鳞癌，但是低分化腺癌是否也可以？

俊豪 21:56

坏死显著，但破坏力不强，血管很多，周围破坏也轻，并且支气管镜提示粘膜面没有问题，支持腺癌，低分化，预后差，转移淋巴结比较多，也没有坏死

话雪 21:56

腺癌可能大，血管、淋巴结和坏死特点，鳞癌淋巴结肿大比腺癌少，那么大的病变没有空洞也少，血管相对完好，支持腺癌

黄勇 21:56

大家的意见汇总一下：坏死显著，鳞癌的占大多数，部分人支持腺癌，淋巴结多是特点之一，我们MDT影像及化疗、放疗科专家的意见是鳞癌可能性大，这时一位胸外科医生站出来了，一语惊人：100%是腺癌

我们问原因是什么。

他说：位于肺门区的鳞癌，气管镜肯定能看到支气管腔内肿物。这个气管镜没有看到腔内肿物，所以肯定不是鳞癌。我不知道大家理解不？

崔刚 22:02

按说腺癌就是贴壁生长气管镜也应该看见。

俊豪 22:02

腺癌的贴壁，在小气道

话雪 22:02

鳞癌膨胀性生长，突向管腔；腺癌侵及肺泡，结节或肿块；位于肺门区的鳞癌，好多镜下也看不到

黄勇 22:02

王兆宇老师也讲过，鳞癌是起源于支气管腔内的，腔内常见肿物。但腺癌典型的是周围型，一般位于支气管腔外。当然不能反过来，所有的肺门区的腺癌气管镜看不到---这是不对的。

因此，我们看到肺门区肺癌，如果没发现支气管腔内病变，我们不要考虑鳞癌。这个希望大家能记住。我试过多次，屡试不爽！不过我最近连续随诊了肺门区的30多例鳞癌，气管镜均可见肿物。

冥冥之中 22:05

黄老师，这个大肿块，不管什么肿瘤，按理支气管都会有异常啊，比如压迫性的狭窄

黄勇 22:06

压迫的是不能算的，一般指的是腔内菜花状新生物那样的

（右肺肿物穿刺活检）非小细胞癌，倾向腺癌。

免疫组化：CK7+，TTF-1个别+，CK5/6-，P40-。

黄勇 22:06

再看一例

这一例也是位于肺门区，虽然病变与支气管很近，但气管镜显示气管为受压性改变。

左肺下叶穿刺，腺癌

黄勇 22:15

但好像CT上有时会存在假象，要留意。我发一个大家看看：

这一例感觉气管截断了

支气管镜：

气管与隆突:气管通畅，隆突锐利，粘膜光滑。
右主支气管:粘膜光滑，未见新生物。

上叶:前段粘膜充血，肿胀，管腔狭窄，未见明显新生物。

中叶:未见肿物。

下叶:未见肿物。
左主支气管:粘膜光滑，未见新生物。
上叶:未见肿物。

下叶:未见肿物。

超声气管镜下气管旁探及低回声团，形态欠规则，经患者及家属同意，超声支气管镜引导行穿刺活检术，21G活检针穿刺2针，过程顺利，获得满意组织条，送病理及细胞学检查，病人术后未述不适，安返病房。

但支气管镜未见肿物，超声内镜显示肿物还是位于腔外，穿刺病理为腺癌

黄勇 22:19

再看一例

黄勇 22:20

这一个支气管腔内见肿物，活检病理是鳞癌

我的结论是：肺门区肿块，气管镜未见肿物，不要考虑鳞癌。这个很少错误。但主意，部分腺癌，在气管镜还是可以看到的

陶宗贵 莱芜市医院 影像 22:22

上一例与小细胞如何鉴别？

黄勇 22:23

小细胞癌很少在CT上突入腔内形成小结节，其实对小细胞肺癌，我总结了一个新的PPT，我在这里讲一个征象吧，我总结了小细胞的许多新征象，大多数比较可靠，但有待于大宗数据验证