孟氏骨折的治疗要点回顾…

Monteggia骨折:指尺骨半月切迹以下的上1/3骨折,桡骨头同时自肱桡关节、桡尺近侧关节脱位,而肱尺关节没有脱位,又称为孟氏骨折。
1814年Monteggia首先描述了这种骨折类型,是指尺骨上1/3骨折合并桡骨头向前脱位的一种联合损伤。
1967年Bado进一步完善Monteggia's骨折的概念,即任何部位的尺骨骨折合并桡骨头脱位。
后来随着人们对这种损伤机制的进一步研究.使该损伤概念的范围逐渐扩大,将桡骨头各方向脱位合并不同水平的尺骨骨折或尺、桡骨双骨折都列入。
——实用骨科学第三版(胥少汀2005)
古今中外

治疗方法

过去治疗孟氏骨折常采用闭合复位及石膏制动,但现在认为闭合复位仅对小儿患者疗效较好。成人孟氏骨折治疗仍存在着争议,推荐对尺骨骨折行切开复位、加压钢板内固定及对桡骨头脱位进行闭合复位。

——田伟,积水潭实用骨科学,2007

手术指征:
①手法复位失败或复位后不稳定重新移位者;
②尺骨多段骨折及桡骨小头骨折者;
③尺骨开放性骨折需作清创者;
④多发性骨折需要切开复位;
⑤伴有神经损伤者。
⑥陈旧性损伤,肘关节伸届功能受限及前臂旋转障碍者。
环状韧带的重建有大腿阔筋膜、尺骨背侧桡侧(前臂)深筋膜、肱二头肌腱、肱三头肌腱、掌长肌腱等。经过多年的争论,趋于一致的意见是单纯桡骨头脱位并无手术的必要。如尺骨内固定坚强,亦无必要重建环状韧带。
——王亦璁,骨与关节损伤(第四版),2007
  • 术前有桡神经损伤症状,不主张同时进行神经探查。
  • 桡尺骨双骨折,不主张一个切口同时显露。

切口和入路

Boyd切口:
一弧形切口,肘上3cm起沿肱三头肌外缘向下延伸至尺骨鹰嘴外侧,再沿尺骨的皮下缘延伸至尺骨近中1/3交界处。该切口兼顾尺骨骨折和桡骨头脱位。
A通过一个切口显露桡骨头脱位和尺骨骨折
B 游离深筋膜条,其基地位于桡骨颈平面
C 桡骨近端脱位已复位,在桡骨颈部位缝合新的环状韧带,加压钢板固定尺骨骨折
改良Henry切口:

A、切口;B、筋膜已经切开,显露外侧的肱桡肌和内侧的肱二头肌、肱肌,纤维束已经切开,以便在内侧的肱二头肌腱、旋前圆肌和外侧的肱桡肌之间向深部分离。

C、进入深部显露桡神经,保护桡神经及其感觉支,结扎、切断桡侧返支动脉。
D、虚线表示准备沿关节囊做的切口,即旋后肌内侧缘显露桡骨小头和桡骨近端。
E、前臂旋后,翻转旋后肌,完成入路,经过旋后肌的桡神经得以保护。

骨折的复位和内固定技巧

1、首先复位尺骨骨折,尺骨形状较为规则,略向前弯曲,将所选的DCP或LCP钢板略微塑形即可获得与尺骨贴合的外形,用复位钳临时固定钢板和尺骨,检查桡骨头复位情况。
2、通常情况下尺骨复位后,桡骨头也随之复位。如果桡骨头未能随之复位,首先检查尺骨复位情况,该情况多数是因尺骨没有获得良好复位所造成。
3、Monteggia损伤患者,首先复位尺骨骨折,通常采取钢板螺钉固定尺骨骨折,恢复尺骨长度后桡骨头自然复位,术后给予石膏保护。
4、桡骨头复位后应透视检查桡骨头的位置。经桡骨干、桡骨头画一直线,无论肘关节的位置如何,该线均应通过肱骨小头。应该在两个以上不同的角度透视,确定桡骨头已复位。
5、少数患者尺骨复位后桡骨头没能复位,此时按Kocher入路,切开肘肌和尺侧腕屈肌间的筋膜,直视下复位桡骨头,有时是由于桡骨头脱位后,环状韧带卡压所造成,此时可先切断环状韧带,复位桡骨头后再行修复。(Kocher入路:肱骨外上髁后面开始,斜向远端延伸至尺骨鹰嘴以远3cm。多用于单纯的桡骨头骨折。)
注意钢板螺钉的使用原则:
前臂骨折不仅要承受轴向负荷,还要承受旋转负荷,因此尽量选用具有足够强度的内固定物,才能对抗轴向、旋转双重负荷。与髓内钉、外固定架、以及克氏针张力带等固定相比,钢板固定的抗旋转性能更强,因此前臂骨折多采用钢板固定,即使是非常靠近近端的孟氏骨折,也应采取钢板螺钉固定,而非克氏针张力带固定。
  • 对于横行骨折、短斜行骨折,应加压固定。
  • 对于蝶形骨折片,可采取拉力螺钉转化为简单骨折然后加压固定。
  • 对于多段、粉碎骨折,可采取桥接固定,此时钢板长度非常重要,必须保证有足够的工作距离;必须保证骨折近端、远端至少固定6层皮质。
  • 对于多段骨折或累及范围较大的粉碎性骨折,使用较长钢板时,特别注意应钢板预弯,否则造成畸形愈合改变了桡骨弓的形态,将影响前臂旋转功能。
  • 手术时应进行前后位透视,按照前文所述测量最大桡骨弧度和最大桡骨弧度顶点值,判断桡骨解剖复位情况。
避免术后上、下尺桡关节不稳:
注意观察上、下尺桡关节的解剖结构和稳定性,避免漏诊。完成骨折复位和固定后,应再次检查上、下尺桡关节的稳定性。如果发现上、下尺桡关节存在不稳,则采取相应的手术方法修复或辅助固定。
本文仅代表作者个人观点,不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断,有针对性地应用。

(0)

相关推荐