早读 ｜经典干货：从基础到临床，详尽骨折愈合整个过程！
骨折是骨的连续性中断,具有2个以上的骨折块是粉碎性骨折。严重的粉碎骨折通常由剧烈暴力造成，在这种情况下，往往骨折愈合困难。尽管可靠的骨折愈合只是影响康复的一个因素，但对其力学、生物力学以及生物学特性的理解也十分重要。
作为骨科医生而言，应对骨骼的生物特性有良好的理解，面对骨折患者，才能够综合判断，选择合适的治疗方式，既使骨折达到良好的愈合，使患者得到尽快的康复。
骨组织是一种坚硬的结缔组织，是由细胞、纤维和基质构成的。纤维为骨胶纤维（和胶原纤维一样），基质含有大量的固体无机盐。骨与其他结缔组织基本相似，也由细胞、纤维和基质三种成分组成。
但骨的最大特点是细胞基质具有大量的钙盐沉积，成为很坚硬的组织，构成身体的骨骼系统。骨作为人体的支架结构，既支撑和保护了较柔软部分，又使肢体运动和力学支撑功能，尽管骨的强度很大，但是轻度的变形即可令其折断。
骨的完整性破坏或连续性中断称为骨折。骨折是骨骼收到应力单次或多次加载的结果，从生物力学看，骨折是由应力和机械能分布不均匀所引起，当骨骼系统遭受严重创伤时，骨将承受很大的应力，当骨的某一区域的应力超过骨材料所能承受的极限强度时就会发生骨折。承受负荷骨的大小和形状，决定了整个骨的应力分布。较大骨的内力分布在较大容积的骨材料上，故抵抗骨折的能力较强，因此在负荷情况相似时，任何部位的应力都小于骨的应力。
骨折的类型取决于导致骨折的力量强度和方向。
1、横形骨折
通常由外力直接作用于骨折部位所致，往往体现三点的受力机理。
（图源：中国知网）
2、螺旋形或斜形骨折
由骨折处远端扭转力所致，通常发生在长骨末端，如胫骨。
（图源：中国知网）
3、青枝骨折
多见于儿童患者，其骨质松软。骨质弯曲但没有完全骨折，骨折端皮质的凹侧通常保持完整连续。
（图源：中国知网）
4、压缩骨折
通常发生在松质骨受到压缩力所致。
（图源：中国知网）
5、爆裂骨折
通常发生在短骨，如脊椎骨受到强大的直接压力，脊椎骨的爆裂骨折通常伴有椎间盘的压迫。
（图源：中国知网）
6、撕脱骨折
由暴力牵拉所致，骨折片通常被连在肌腱或韧带上撕下。
（图源：《骨不连的治疗 理论与临床应用》）
7.骨折脱位或半脱位
骨折常涉及邻近关节或关节面不平整。
（图源：中国知网）
绝大多数情况下的骨折会导致完全性的不稳定，如果不进行治疗，机体会通过疼痛引发的周围肌肉收缩来固定活动的骨折块，而最终导致短缩，观察未经治疗的骨折愈合过程可帮助我们分析医疗介入的优缺点。骨折愈合是一个复杂的组织学和生物化学变化过程，目前骨折愈合的机制尚不十分明确。一般骨折愈合分三个阶段，这三个阶段是相互交织演进的，不能截然分开。
（一）血肿机化演进期
骨折后，髓腔、骨膜下、周围组织出血，形成血肿。骨折端由于血供中断，发生几毫米的骨质坏死，伤后6~8h，血肿形成凝血块，并和损伤坏死的软组织引起局部无菌性炎症反应，新生的毛细血管、吞噬细胞、成纤维细胞侵入血肿，逐渐形成肉芽组织，进一步演化成纤维组织。这一过程大约在骨折后2周完成。同时骨折断端附近骨外膜内层的成内细胞增殖分化，形成与骨干平行的骨样组织，并逐渐向骨折处延伸，骨内膜也发生同样的变化，但出现较晚。
（二）原始骨痴形成期
内、外骨膜内层的成骨细胞开始增殖、分化，形成骨样组织，逐渐钙化形成新的网状骨，即膜内化骨，两者紧贴在断端骨皮质内外面，逐渐向骨折处汇合，形成两个梭形骨痂，将两断端的骨密质和其间由血肿机化来的纤维组织夹在中间，形成内骨痂和外骨痴，骨折端间及髓腔内的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织并随着软骨细胞的增生，钙化而骨化，称为软骨内化骨，在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂。两部分骨痂会合后，不断钙化加强，当其达到抵抗肌肉收缩力、剪力和旋转力时，则说明骨折已达到临床愈合。此阶段一般需要4~8周。X线片可见周围有梭形骨痂阴影，骨折线仍隐约可见。
（三）骨痂改造塑形期
原始骨痂为排列不规则的骨小梁所组成，尚欠牢固，随着肢体的活动和负重，在应力轴线上的骨痴，不断地得到加强和改造，骨小梁的排列逐渐规则和致密。在应力轴线以外的骨痴，逐步被清除，使原始骨痂逐渐被改造称为永久骨痂，后者具有正常的骨结构。骨髓腔亦再沟通，恢复了骨的原形。这一过程需要8~12周时间。
骨折愈合过程
骨折的愈合是同软组织伤口愈合相似的过程，只是迁移细胞具有成骨潜能（即可以成骨），有时在中间阶段形成软骨。骨折愈合的最终目的是达到所谓“皮质-皮质”愈合,骨通过骨折表面直接发生连接，但这是一个缓慢的过程。在骨折愈合前，需要以某种方式固定骨折。多数骨折早期迅速被临时新骨包绕固定，称为骨痴。当骨痂形成足够数量和强度时，骨折部位是允许进行适当活动的。
具体案例：
（股骨干粉碎性骨折髓内钉相对稳定的固定3个月后大量骨痂生成骨折基本愈合）
骨折愈合涉及几个相互关联的过程，任何骨折块在不同程度上均对骨折的愈合有影响。一般认为在最初的几天和几周内，作为骨损伤的基本反应开始有原始骨痂形成。这种反应被认为是短效的，并且如果它不能提供满意的骨折碎片之间的桥接，就会慢慢被吸收。在这种情况下，第二种机制即所谓的“桥接外骨痂”即可发挥作用，可能从周围的软骨诱导分化并对来自这些组织的血管非常依赖。如果成功形成桥梁骨痂，那么骨折处的端一端愈合过程即可启动，重塑和死骨替代逐渐完成。
无论是否获得临时的骨桥接，在后期骨愈合的第三过程更加重要，即晚期的内骨痂形成，表现为新生骨缓慢生长越过骨折间隙，如果能够保持有效稳定，甚至其愈合可越过纤维组织屏障。骨的髓内固定有可能影响骨的血运而延缓骨折愈合。
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