骨科基础丨孟氏骨折手术治疗的要点大汇总
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Monteggia骨折：指尺骨半月切迹以下的上1/3骨折，桡骨头同时自肱桡关节、桡尺近侧关节脱位，而肱尺关节没有脱位，又称为孟氏骨折。
1814年Monteggia首先描述了这种骨折类型，是指尺骨上1/3骨折合并桡骨头向前脱位的一种联合损伤。
1967年Bado进一步完善 Monteggia's骨折的概念，即任何部位的尺骨骨折合并桡骨头脱位。
后来随着人们对这种损伤机制的进一步研究，使该损伤概念的范围逐渐扩大，将桡骨头各方向脱位合并不同水平的尺骨骨折或尺、桡骨双骨折都列入。
——实用骨科学第三版（胥少汀2005）
过去治疗孟氏骨折常采用闭合复位及石膏制动，但现在认为闭合复位仅对小儿患者 疗效较好。成人孟氏骨折治疗仍存在着争议，推荐对尺骨骨折行切开复位、加压钢 板内固定及对桡骨头脱位进行闭合复位。
——田伟，积水潭实用骨科学，2007
手术指征：
①手法复位失败或复位后不稳定重新移位者；
② 尺骨多段骨折及桡骨小头骨折者；
③尺骨开放性骨折需作清创者；
④多发性骨折需要切开复位；
⑤伴有神经损伤者。
⑥陈旧性损伤，肘关节伸届功能受限及前臂旋转障碍者。
环状韧带的重建有大腿阔筋膜、尺骨背侧桡侧（前臂）深筋膜、肱二头肌腱、肱三头肌腱、掌长肌腱等。 经过多年的争论，趋于一致的意见是单纯桡骨头脱位并无手术的必要。如尺骨内固定坚强，亦无必要重建 环状韧带。
——王亦璁，骨与关节损伤(第四版)，2007
术前有桡神经损伤症状，不主张同时进行神经探查。
桡尺骨双骨折,不主张一个切口同时显露。
切口和入路：
Boyd切口：
一弧形切口，肘上3cm起沿肱三头肌外缘向下延伸至尺骨鹰嘴外侧，再沿尺骨的皮下缘延伸至尺骨近中1/3交界处。该切口兼顾尺骨骨折和桡骨头脱位。
A 通过一个切口显露桡骨头脱位和尺骨骨折
B 游离深筋膜条，其基地位于桡骨颈平面
C 桡骨近端脱位已复位，在桡骨颈部位缝合新的 环状韧带，加压钢板固定尺骨骨折
改良Henry切口：
A、切口；B、筋膜已经切开，显露外侧的肱桡肌和内侧的肱二头肌、肱 肌，纤维束已经切开，以便在内侧的肱二头肌腱、旋前圆肌和外侧的肱 桡肌之间向深部分离。
C、进入深部显露桡神 经，保护桡神经及其感 觉支，结扎、切断桡侧 返支动脉。
D、虚线表示准备沿关 节囊做的切口，即旋后 肌内侧缘显露桡骨小头 和桡骨近端。
E、前臂旋后，翻转旋 后肌，完成入路，经过 旋后肌的桡神经得以保 护。
骨折的复位和内固定技巧：
1、首先复位尺骨骨折，尺骨形状较为规则，略向前弯曲，将所选的DCP或LCP钢板略微塑形即可获得与尺骨贴合的外形，用复位钳临时固定钢板和尺骨，检查桡骨头复位情况。
2、通常情况下尺骨复位后，桡骨头也随之复位。如果桡骨头未能随之复位，首先检查尺骨复位情况，该情况多数是因尺骨没有获得良好复位所造成。
3、Monteggia损伤患者，首先复位尺骨骨折，通常采取钢板螺钉固定尺骨骨折，恢复尺骨长度后桡骨头自然复位，术后给予石膏保护。
4、桡骨头复位后应透视检查桡骨头的位置。经桡骨干、桡骨头画一直线，无论肘关节的位置如何，该线均应通过肱骨小头。应该在两个以上不同的角度透视，确定桡骨头已复位。
5、少数患者尺骨复位后桡骨头没能复位，此时按Kocher入路，切开肘肌和尺侧腕屈肌间的筋膜，直视下复位桡骨头，有时是由于桡骨头脱位后，环状韧带卡压所造成，此时可先切断环状韧带，复位桡骨头后再行修复。（Kocher入路：肱骨外上髁后面开始，斜向远端延伸至尺骨鹰嘴以远3cm。多用于单纯的桡骨头骨折。）
注意钢板螺钉的使用原则：
前臂骨折不仅要承受轴向负荷，还要承受旋转负荷，因此尽量选用具有足够强度的内固定物，才能对抗轴向、旋转双重负荷。与髓内钉、外固定架、以及克氏针张力带等固定相比，钢板固定的抗旋转性能更强，因此前臂骨折多采用钢板固定，即使是非常靠近近端的孟氏骨折，也应采取钢板螺钉固定，而非克氏针张力带固定。
对于横行骨折、短斜行骨折，应加压固定。
对于蝶形骨折片，可采取拉力螺钉转化为简单骨折然后加压固定。
对于多段、粉碎骨折，可采取桥接固定，此时钢板长度非常重要，必须保证有足够的工作距离；必须保证骨折近端、远端至少固定6层皮质。
对于多段骨折或累及范围较大的粉碎性骨折，使用较长钢板时，特别注意应钢板预弯，否则造成畸形愈合改变了桡骨弓的形态，将影响前臂旋转功能。
手术时应进行前后位透视，按照前文所述测量最大桡骨弧度和最大桡骨弧度顶点值，判断桡骨解剖复位情况。
避免术后上、下尺桡关节不稳：
注意观察上、下尺桡关节的解剖结构和稳定性，避免漏诊。完成骨折复位和固定后，应再次检查上、下尺桡关节的稳定性。如果发现上、下尺桡关节存在不稳，则采取相应的手术方法修复或辅助固定。