禤国维治疗激素依赖性皮炎经验介绍
作者/张子圣，钟程，杨晓丹，梅丽冰
杨洋，平瑞月，张靓
梁家芬，李红毅
指导：禤国维
糖皮质激素依赖性皮炎是指由于长期使用或不恰当地使用含糖皮质激素的制剂，一旦停药则导致原有皮肤病复发、加重，迫使患者再次使用糖皮质激素的一种皮炎，简称激素依赖性皮炎。随着糖皮质激素在皮肤科的应用越来越广泛，激素依赖性皮炎的患者越来越多。本病具有多形态损害、对糖皮质激素依赖、反复发作等特点，严重影响患者的容貌及身心健康。患者多有明确激素类药物使用史或曾经使用过不明成分的化妆品，临床上多表现为皮肤变薄、潮红伴毛细血管扩张，或者皮肤干燥、萎缩，或皮肤色素沉着，或有毳毛增粗变长，或伴有痤疮样表现，自觉灼热、疼痛、瘙痒及紧绷感，该病缺乏高效的治疗手段，长久以来为临床治疗中的难题。禤国维教授，主任医师，博士研究生导师，第二届国医大师，全国著名中医皮肤科专家，广州中医药大学首席教授。现任世界中医药联合会皮肤专业委员会名誉会长，中华中医药学会皮肤病专业委员会顾问，是享受国家特殊津贴的中医药专家。禤教授从事中医皮肤科疾病临床、科研、教学工作50多年，积累了丰富的经验，具有很高的学术造诣，临床上采取补肾法和解毒法治疗疑难和顽固性皮肤病。笔者有幸跟师临证，现将禤教授治疗激素依赖性皮炎经验介绍如下。
1 病因病机
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禤教授认为，激素依赖性皮炎多有长期外用糖皮质激素的病史，糖皮质激素可认为是中医学理论中的“毒”，是药毒的范畴，属于阳热之品，长期外用，药毒蕴结于面部故出现面部潮红；毒邪蕴结则面部出现丘疹；毒蕴日久可损及人体的阴津则面部出现脱屑；阴虚风动，面部出现瘙痒；热毒损伤血脉故出现毛细血管扩张；如果反复发作，药毒与风湿热邪胶着日久伤肾，更易耗伤人体阴液。故禤教授认为该病主要病机为毒邪蕴结、阴虚血热，其病位在于肌肤，病变脏腑在于肺肾。
2 辨证方药及其加减
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本病内因为阴虚血热，外因为药毒所犯，故治法当以滋阴清热、祛邪解毒、活血凉血为主，禤教授常用自拟激素依赖性皮炎方，在此基础上针对患者病情加减，处方：女贞子、桑椹、生地黄、丹参(后下)各20 g，旱莲草、蔓荆子、紫草、白花蛇舌草、白鲜皮各15 g，甘草10 g。方中重用女贞子、旱莲草为君药，女贞子性凉、味甘苦，归肝、肾经，能补益肝肾、清虚热；旱莲草性凉、味甘酸，亦属肝肾二经，既可滋补肝肾又可凉血止血，两者共用，滋肾阴清虚热；加桑椹可增强补益肝肾之力；生地黄、丹参凉血活血清热，丹参后下可保留较多丹参酮；蔓荆子疏风祛邪，紫草清热凉血，白花蛇舌草清热解毒，白鲜皮清热燥湿、疏风止痒，甘草调和诸药。诸药共用，起到滋阴清热、凉血解毒功效。
临症加减上，肾中相火过旺时，可加入知母、黄柏泄肾火；兼有脾胃湿滞，可加布渣叶以健脾消滞、清热祛湿；若有痤疮样表现，可加入桑白皮清肺热，鱼腥草、蒲公英、连翘等消肿解毒；伴色素沉着时，加入柴胡，现代药理学研究证实柴胡有美白作用，能抑制黑色素的形成；眠差可加入茯神；大便干硬加白芍；便溏可加薏苡仁或少量白术，久病有瘀可加徐长卿通络解毒。
3 病案举例
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李某，女，31岁，2015年1月10日初诊。主诉：颜面部弥漫性红斑，色素沉着伴瘙痒1年。现病史：患者1年前外用美白产品后，颜面部起红斑、伴瘙痒，后出现色素沉着，逐渐加重。遂至本院皮肤科门诊就诊，诊断为激素依赖性皮炎，给予抗过敏药物治疗及中药调理，并嘱停用美白产品，效果欠佳，遂求治于禤教授。现症见：颜面部弥漫性红斑、色素沉着斑，面部皮肤变薄，瘙痒，偶有灼热感，纳眠可，二便调，舌淡暗、苔白腻微黄，脉细数。过敏史：头孢过敏。中医辨证为阴虚血热；诊断：面部激素依赖性皮炎。治则治法：滋阴清热，驱邪解毒，活血凉血。处方：女贞子、生地黄、北沙参、丹参(后下)各20 g，蔓荆子、旱莲草、桑白皮、知母、白鲜皮、白芍、布渣叶、白花蛇舌草、地骨皮、防风各15 g，甘草10 g。共14剂。其他治疗：复方蛇脂软膏1支、赛庚啶片10片研磨，两者混合后外擦；消痤灵口服液每次2支，每天3次；左西替利嗪10 mg，每晚1次。
2015年2月6日二诊：皮疹大致同前，面部仍有瘙痒，患者近期熬夜，可见面部新长小丘疹，少许小脓疱，改地骨皮为鱼腥草。纳眠可，二便调，舌淡暗、苔白腻微黄，脉细数。
2015年3月7日三诊：丘疹、小脓疱较前减少，瘙痒较前改善，面部仍有灼热，改鱼腥草为地骨皮。纳眠可，二便调，舌淡暗、苔白腻微黄，脉细数。
2015年4月11日四诊：皮疹较前好转，未见明显丘疹、小脓疱，遗留色素沉着，仍有少许瘙痒，面部灼热感减轻，眠差，少许心烦，改白芍为珍珠母。纳可，二便调，舌淡暗、苔微黄，脉细。
2015年5月9日五诊：红斑较前明显减少，色素沉着变淡，瘙痒已不明显，睡眠较前稍改善，仍有心烦，防风改为栀子。纳可，二便调，舌淡红、苔微黄，脉细。
2015年7月24日六诊：红斑明显减轻，可见少许色素沉着，偶有少许瘙痒，睡眠较前改善，无明显心烦，去栀子，守方续服。后随访，患者自诉面部仅可见少许潮红，无明显瘙痒灼热。纳眠可，二便调，舌淡红、苔微黄，脉细。
按：在本案中，面部红斑为毒邪侵袭面部，蕴久化热伤阴，阴虚血热之象；色素沉着为久病致阴精不足，精不生血，血虚血燥，致血瘀不行之象，故治当滋阴清热、驱邪解毒、活血凉血，予禤教授自拟激素依赖性皮炎方加减。加减用药中，伴有痤疮样皮损时，可加鱼腥草清热解毒消肿；面部灼热时可加地骨皮清虚热；后期患者常因疾病困扰而致眠差，除用茯神安神之外，加入珍珠母，珍珠母既能镇静安神助眠又能淡化色素沉着斑。全方用药，滋肾阴清虚热，清热解毒，活血凉血，从而达内外兼治之目的。
激素依赖性皮炎在临床上较难治疗，而中医药对于此病具有较好的效果。禤教授认为除六淫、七情、外伤、禀赋等病因病机之外，疑难皮肤病的发病和迁延常与“毒邪”蕴结有密切的关系。在疑难皮肤病的病因病机中，常常由于病情反复不愈，导致风湿热邪胶着难解，日久均可化毒，壅遏不解，内伤脏腑，阻碍气血，耗伤津液，病程越久，蕴毒越深，“毒”邪致病越需要重视。禤教授针对反复发作的疾病，在应用滋阴清热药同时辅以清热解毒，方中生地黄、丹参活血解毒，蔓荆子祛邪解毒，紫草清热凉血解毒，白花蛇舌草清热解毒，甘草亦可清热解毒。禤教授认为多种难治性、顽固性皮肤病，与肾阴肾阳亏虚关系密切，在激素依赖性皮炎中，毒邪先伤及肺表，久病反复，从表达里，作为阳热之毒伤及人体津液，损伤肾中之元阴，为此，禤教授治病从肾中元阴着手，方中重用二至丸滋肾阴、清虚热，桑椹滋阴补肾，生地黄养阴生津入肾经，知母、黄柏则滋肾阴降相火。另外，本病迁延期常常出现色素沉着，皮肤暗红干燥，多为肾中阴精不足，精不生血，血虚血燥，瘀滞不行而致血瘀，禤教授常常于后期加重活血之药，重用丹参、生地黄凉血活血。
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文| 源自《新中医》
2017 年 2 月第 49 卷第 2 期（侵删）
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