【陈建明精准保胎团队专题】子宫输卵管造影在不孕症中的应用
作者：宋朝晖
编辑：吴 迪
审核：陈建明
女性不孕中大约有25%～35%为输卵管性不孕，可由感染、子宫内膜异位症、盆腔手术创伤等引起。对于输卵管性不孕症，需要检查输卵管的通畅度，主要检查方法有：
1.了解输卵管是否通畅及其形态、阻塞部位；
2.了解宫腔形态，确定有无子宫畸形及类型，有无宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等；
3.内生殖器结核非活动期；
4.不明原因的习惯性流产，了解宫颈内口是否松弛，宫颈及子宫是否畸形。
1.内外生殖器急性或亚急性炎症；
2.严重的全身性疾病，不能耐受手术者；
3.妊娠期、月经期；
4.产后、流产、刮宫术后6周内；
5.不明原因的进行性子宫出血；
6.碘过敏者。
1.造影时间是月经净后第3～7天，术前3天禁性生活；
2.做碘过敏试验，试验阴性者方可造影；
3.术前半小时内肌肉注射阿托品0.5mg，或肌肉注射间苯三酚40mg，解痉；
4.术前排空大小便；
5.白带常规检查，测量体温，体温在37.5℃之内，进行传染病标志物检查；
6.签术前知情同意书。
1.患者取膀胱截石位，造影前先拍摄盆腔X线平片一张；
2.常规消毒外阴及阴道，铺无菌巾，双合诊检查子宫位置及大小；
3.以阴道窥器扩张阴道，充分暴露宫颈，再次消毒阴道穹隆及宫颈，用宫颈钳钳夹宫颈探查宫腔；
4.将造影剂充满宫颈导管，排出空气，沿宫腔方向将其置入宫颈管内，徐徐注入碘化油，X线透视下观察造影剂流经输卵管及宫腔情况并摄片。如用76%泛影葡胺、碘海醇或优维显等水剂造影剂，待子宫和一侧输卵管全段刚刚显影时立即摄片，以免快速进入盆腔的造影剂与子宫输卵管影重叠，导致输卵管走行、形态模糊不清，影响诊断；另侧输卵管全段显影时立即再摄一张，造影剂自伞口流出时再拍片，至少摄2~4张片方便阅片，15~20min后摄最后一张片。
注：进行HSG造影时，对比剂主要分为二大类：(1)含碘油剂；(2)含碘水剂。两种对比剂各有优缺点。如非离子型含碘水剂不需要进行碘过敏试验、20min延迟片(不需单独往返医院)、吸收快(不影响后续治疗)、价格低廉等；含碘油剂具有显影清晰、流动性低利于宫颈机能检查等优点。
造影剂过敏反应：
使用抗过敏药物如盐酸异丙嗪、地塞米松等，必要时吸氧、维持呼吸和循环功能。
子宫内膜损伤：
造影可以出现肌壁、淋巴显影及静脉回流，多为造影压力过高，对比剂用量过大损伤宫腔内膜所致，如出现这种情况应停止注入造影剂。
人流综合症：
造影过程中，患者出现恶心、呕吐、头晕、气喘、大汗淋漓、血压下降心律不齐等症状，严重者还可能出现休克，多为造影过程中的刺激，引起患者迷走神经反射所致。术者应注意操作动作轻柔，尽可能减轻对子宫颈口和子宫的刺激强度，术前肌注阿托品0.5mg，一旦发生人流综合症，应积极给予对症治疗。
腹痛及阴道流血：
术中及术后可能出现轻至中度的腹部及盆腔疼痛，术后可以有少量阴道流血，上述症状一般持续数小时后消失。腹痛与术中操作损伤子宫内膜和注射造影剂后子宫及输卵管扩张有关，也和对比剂对于盆腔黏膜的刺激有关，术后应予腹部热敷。
生殖道及盆腔感染：
术后出现急性阴道炎或盆腔炎的症状，如白带异常、腰腹部持续性疼痛、发热等。应注意术中的无菌操作，术后常规使用抗生素。
静脉回流：
可能由于宫内膜被器械损伤，内膜有炎症或注射压力过高、对比剂量过大等。有文献报告，若碘油剂发生油性栓塞、过敏反应，患者在造影中可出现咳嗽、胸痛、心悸、烦躁、休克昏迷，可致瘁死。术中如发现有对比剂逆流入间质或血管，应立即停止造影，取出造影器械，降低宫腔内压力。若患者感到胸闷、出现呛咳等症状时，应瞩患者取头低足高位，给予吸氧，必要时肌注地塞米松5mg，并使用止咳药、抗菌素等，严重者需住院观察。
注意：
如果术中或术后患者疼痛较重，应休息观察，必要时住院诊治，以免发生意外。
1.正常子宫、输卵管:宫腔呈倒三角形，双侧输卵管显影形态柔软，24小时后摄片盆腔内见散在造影剂；
2.宫腔异常:患子宫内膜结核时子宫失去原有的倒三角形态，内膜呈锯齿状不平；患子宫黏膜下肌瘤时可见宫腔充盈缺损；子宫畸形时有相应显示；
3.输卵管的评估
（1）输卵管通而不畅
是指输卵管能够显影并弥散入盆腔，但输卵管显影速度缓慢或者造影剂从伞端弥散入盆腔速度缓慢。由于造影方法差别（手工推注或者机器自动推注），造影压力差异等，目前并没有诊断输卵管通而不畅的确切定义，比如显影超过多长时间定义为通而不畅，而主要决定于操作医生的主观判断。
（2） 输卵管近端阻塞
输卵管近端阻塞主要表现为一侧或双侧输卵管自开口处起无显影。然而造影诊断输卵管近端阻塞存在较大的假阳性可能，荟萃分析报道造影诊断的输卵管近端阻塞，20% 由于输卵管痉挛，40%是由于输卵管近端结晶物质阻塞或轻微粘连所致。引起收缩痉挛的诱因有精神紧张、疼痛刺激、药物温度及室温过高或过低、造影剂刺激等。
（3） 结节性输卵管峡部炎
结节性输卵管峡部炎的特征是输卵管峡部形成大小不等的憩室，直径通常为2 mm，局限于单侧或双侧输卵管峡部1～2cm范围内。输卵管边缘毛糙，在其上下可见大小不等的龛影呈现蜂窝状改变。50%的结节性输卵管峡部炎累及双侧输卵管。
（4） 输卵管远端积水
输卵管远端积水造影表现为输卵管远端闭锁、壶腹部膨大、似腊肠样或囊袋样，弥散片无造影剂弥散。
4.盆腔粘连
文献报道盆腔粘连造影表现可以有以下表现：
（1）输卵管呈现螺旋状弯曲；
（2）造影剂弥散呈现形状不规则，边缘清楚的聚积；
（3）输卵管壶腹部扩张；
（4）输卵管周围的光晕征（输卵管壁显示2个轮廓）；
（5）输卵管垂直上举；
（6）子宫固定地偏向盆腔一侧。
光晕征是由于炎症导致输卵管管壁增厚，造影剂流出伞端后沿增厚的输卵管壁外表面反流表现为双轮廓。当有2项异常尤其输卵管的螺旋形外观和弥散片造影剂聚积时则强烈提示盆腔粘连。如果不合并其他异常，仅仅因为输卵管上举就诊断盆腔粘连是不恰当的，因为正常人群中就有一部分患者输卵管走行向上。然而，由于造影诊断盆腔粘连诊断标准不统一，并且存在较大的主观性，因此诊断符合率并不高。
5. 盆腔结核
盆腔结核造影表现多样，可以表现为：
（1）附件区不规则的钙化点；
（2）输卵管阻塞；
（3）输卵管管腔有多个狭窄部分呈现典型串珠样；
（4）输卵管轮廓凹凸不平；
（5）输卵管管腔细小、走行僵直如钢丝状；
（6）输卵管峡部膨大呈杵状；
（7）输卵管远端造影剂点滴状充盈如玫瑰花样；
（8）壶腹部斑点状外观；
（9）输卵管积水和远端阻塞呈现囊袋状；
（10）造影剂逆流入静脉和淋巴管。
参考文献：
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