OLIF手术十大操作要点及并发症预防处理策略【下】
KEYPOINT
1. 术前规划仔细阅片：测量腰大肌前缘与主动脉或左髂动脉左外侧缘之间的距离，小于1cm时，应谨慎选择OLIF；
2. 体位及解剖暴露：标准右侧卧位，沿肌纤维方向钝性分离内外斜肌和腹横肌。防止过度的肌肉剥离，并应注意腹壁肌肉闭合，以避免术后感觉异常、障碍和腹壁麻痹；
3. 腹膜后间隙的解剖：腹膜后间隙的解剖应以将管状牵开器置于椎间盘上为目的。分离过程中发现的结构应向中线缩回。腹膜和腰肌前缘之间偶尔会出现粘连，应轻轻解除粘连。一些作者推荐触诊前纵韧带的外侧缘作为内侧界限的参考；
4. 腰大肌解剖：L3–L4水平腰大肌是最宽阔的，L4–L5水平是最窄的。因此，在接近这一水平时应采取预防措施。我们建议仔细解剖腰大肌前腹部，不要超过正中冠状面，以免损伤生殖股神经（腰大肌前外侧面）、腰丛和肌肉本身。此外，还应考虑到腰大肌对横突的长时间压缩危及腰丛；
5. 管状牵开器位置：管状牵开器应放置在倾斜解剖入路上，牵开器的顶点应位于椎间盘的中心。识别椎间隙并区分椎间盘和椎体结构时，应始终使用保护定位针的食指进行触诊，这样就可以避免腰椎节段动脉的任何潜在撕裂伤；
6. 血管损伤：腰椎节段性血管、肾静脉或动脉等主要血管或位于脊柱前表面的血管损伤引起的。我们建议在L4–L5间隙固定管状牵开器时非常小心，如有可能避免固定在L5上，以防止髂腰静脉撕裂。管状牵开器固定针必须插入最接近终板位置；
7. 输尿管损伤：输尿管损伤的最大危险在L2-L3水平。在椎间盘切除术前将腹膜后脂肪组织完全回缩，输尿管前移，通过管状牵开器检查椎间隙。当围手术期面临血尿或术后出现非特异性体征和症状，如腹痛、发热、呕吐、回肠、白细胞增多或腹胀时，应考虑输尿管损伤的可能性；
8. 交感神经链损伤：交感神经链位于椎体前三分之一处。交感神经链的损伤可以通过物理探测和数字红外热成像来记录。我们建议充分利用提供的倾斜入路，使管状牵开器位于交感神经链的后面，从而减少其影响；
9. 椎间盘切除术和终板准备的并发症：在切除椎间盘对侧过程中，建议反复进行影像学透视，并应谨慎进行。建议在此步骤中使用钝性手术工具，以避免对侧腰肌和腰丛损伤；建议椎间盘切除术中角度调整操作：首先将管状牵开器倾斜放置，然后在准备终板的过程中，对器械进行90度的角度校正。通过常规椎间盘切除术对OLIF进行直接减压是不推荐的，因为它存在椎管侵入的风险；
10. Cage下沉：医源性下沉发生在终板准备、放置cage或随后发生，与技术缺陷有关。因此，下沉取决于与手术技术、植入材料和患者骨质量，以及多节段融合和小cage等多种因素。建议使用与终板边缘双边接触的大而宽的cage；建议避免剧烈的终板准备；在侧位透视的椎间隙中三分之一处放置cage，以及双侧经椎弓根螺钉固定，有助于避免种植体下陷。
OLIF手术在腰椎间隙放置大的椎间融合器，间接减压，矫正矢状面和冠状面曲度，充分恢复椎间盘的高度。然而，这项技术也带来了与融合节段解剖位置直接相关的并发症。与腰椎的主要血管、节段动脉或髂腰静脉损伤相关的血管并发症，以及由于输尿管破裂而导致的泌尿系统损伤等。上一期我们回顾了“OLIF手术及cage选择【上】”。本期我们关于L2-L5节段OLIF手术最常见并发症及其预防技术策略做以下论述。
术前计划：对于影像引导下的手术，了解腰椎动静脉血管及其在对侧入路结构至关重要。术前应仔细检查磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）。应测量腰大肌前缘与腰前动脉（主动脉或左髂动脉）左外侧缘之间的距离。有学者建议在该距离小于1cm时，应选择其他腰椎融合术，因为存在血管损伤以及腰大肌和腰丛的风险。另外，要考虑到可以通过腰大肌前腹部的轻微收缩获得的面积增加。因此，我们不仅可以从CT/MRI图像中获得一个固定的OLIF通道，而且可以通过腰大肌的收缩来获得灵活的OLIF通道。
图示：术前测量手术通道。患者右侧卧位时L4–L5节段的CT轴位图。
体位及解剖暴露：患者右侧卧位，用胶布带固定，左髋关节的轻微弯曲有助于放松左腰大肌。术前使用标准的侧位透视，建议将融合椎间隙的前、后和中点标记在皮肤上。皮肤切口可以斜切或横切。切口长3-5cm，可轻松达到两个节段水平。切开后，沿肌纤维方向钝性分离内外斜肌和腹横肌。建议尽可能向外侧解剖腹横筋膜，以避开腹膜。应防止过度的肌肉剥离，并应注意腹壁肌肉闭合，以避免术后感觉异常、障碍和腹壁麻痹。
图示：皮肤切口位置的术前计划。患者右侧卧位时L4–L5节段的CT轴位图。A线切向穿过椎体前壁。B线表示理想的载体，将cage放置在椎间隙中，进一步实现角度调整。
腹膜后间隙的解剖：腹膜后间隙的解剖应以将管状牵开器置于椎间盘上为目的。腹膜后间隙的解剖界限分别为:内侧为腰肌和脊柱，前方为腹膜和腹部脏器，后方为腰方肌和髂肌，上方为膈肌，下方为骨盆。在确定腹膜并暴露腹膜后脂肪组织后，建议使用食指进行钝性解剖;前后上下运动，直到感觉到腰肌前缘和椎间隙。分离过程中发现的结构应向中线缩回。腹膜和腰肌前缘之间偶尔会出现粘连，应轻轻解除粘连。一些作者推荐触诊前纵韧带的外侧缘作为内侧界限的参考。
图示：术中透视图像显示腹膜后间隙剥离和腰大肌前腹后部活动。红色箭头表示运动方向。
腰大肌解剖：解剖通道受到腰肌前缘和主动脉或左髂动脉的左外侧缘的限制。随着腰大肌前腹部的后缩，通道面积可以增加。L3–L4水平腰大肌是最宽阔的，L4–L5水平是最窄的。因此，在接近这一水平时应采取预防措施。我们建议仔细解剖腰大肌前腹部，不要超过正中冠状面，以免损伤生殖股神经（腰大肌前外侧面）、腰丛和肌肉本身。此外，还应考虑到腰大肌对横突的长时间压缩危及腰丛。
管状牵开器位置：管状牵开器应放置在倾斜解剖入路上，牵开器的顶点应位于椎间盘的中心。要做到这一点，定位针的位置应该正确。我们建议最初定位针应该在另一只手的食指保护下进入,避免在其放置过程中损伤结构。识别椎间隙并区分椎间盘和椎体结构时，应始终使用保护定位针的食指进行触诊，这样就可以避免腰椎节段动脉的任何潜在撕裂伤。侧位透视时应将针头插入椎间隙前三分之一与中间三分之一的交界处。这一建议有助于管状牵开器的倾斜放置，也可以帮助保持cage的垂直放置。侧位和正位的透视保证了管状牵开器放置的安全性。在这一步骤中，直视是必要的；由于对输尿管、交感神经链或血管结构有潜在危险，管状牵开器下不应留下任何结构。
图示：在定位针插入过程中的食指的保护动作，如侧位透视图像所示。
图示：术中侧面的透视投影显示管状牵开器的正确位置。牵开器的尖端位于椎间盘的中点。
图示：术中正位透视图像。牵开器的固定钉固定在L3下终板最近端。
血管损伤：腰椎节段性血管、肾静脉或动脉等主要血管或位于脊柱前表面的血管损伤引起的。肾血管位于L1-L2椎间隙，因此外科医生应该在更高水平（如L1-L2和L2-L3）行OLIF时应注意这种情况。腰段动脉是主动脉的直接分支，因此向椎间孔的尾端部分供血。这些动脉在椎体表面沿背外侧方向运动。Orita等人根据磁共振成像描述了它们的位置和角度。L1和L3的角度明显锐利（≤90度），L4和L5的角度基本上是钝的（>90度）。节段性血管的损伤与通常由管状牵开器的固定针引起的撕裂有关。我们建议在L4–L5间隙固定管状牵开器时非常小心，如有可能避免固定在L5上，以防止髂腰静脉撕裂。此外，这些血管的定位应通过术前MRI进行预测。在寻找椎间体时，必须避免用定位针触碰椎体。管状牵开器固定针必须插入最接近终板位置。腰椎前方大血管的损伤与其活动有关。通过仔细的术前影像学评估和手术过程中最小的内侧暴露，可以避免这种活动。
图示：垂直调整，弯曲的红色箭头显示了外科医生在放置cage时必须达到90度角的移动。
输尿管损伤：不同学者一致指出，输尿管损伤的最大危险在L2-L3水平。管状牵开器可以覆盖输尿管，特别是在腰椎上段。因此，在腹膜后间隙暴露和管状牵开器放置的任何阶段，输尿管都很容易损伤。一些手术策略可以避免输尿管损伤，如在椎间盘切除术前将腹膜后脂肪组织完全回缩，输尿管前移，通过管状牵开器检查椎间隙。最后，当围手术期面临血尿或术后出现非特异性体征和症状，如腹痛、发热、呕吐、回肠、白细胞增多或腹胀时，应考虑输尿管损伤的可能性。
交感神经链损伤：交感神经链位于椎体前三分之一处。然而，尽管在文献中它是一个经常被描述的并发症，但是没有关于保存其完整性的技术建议。Kim等人报道，29例接受OLIF L4-L5治疗的患者交感链损伤发生率为13.4%。我们认为交感神经链损伤症状被低估了，因为在一些患者中，双腿的热差异极小，症状轻微或可逆。交感神经链的损伤可以通过物理探测和数字红外热成像来记录。我们建议充分利用提供的倾斜入路，使管状牵开器位于交感神经链的后面，从而减少其影响。
椎间盘切除术和终板准备的并发症：在切除椎间盘对侧过程中，建议反复进行影像学透视，并应谨慎进行。建议在此步骤中使用钝性手术工具，以避免对侧腰肌和腰丛损伤。另一个技术建议是能够应用椎间盘切除术中的角度调整操作，终板的准备和cage放置：首先将管状牵开器倾斜放置，然后在准备终板的过程中，对器械进行90度的角度校正。Chang等人发表了一个在OLIF手术中出现腹侧硬脑膜囊撕裂的病例。这一并发症是由于在准备终板的过程中，部分外科医生在透视下迷失方向，以及失败的角度调整操作。因此，遵循上述建议可以避免硬膜破裂。在某些情况下，如大的椎间盘突出或椎间盘突出超过后纵韧带，间接减压可能是不够的。有报道称内镜下辅助OLIF进行椎间盘切除术。通过常规椎间盘切除术对OLIF进行直接减压是不推荐的，因为它存在椎管侵入的风险。
图示：术中技术演示正确准备终板，避免过度准备。(A) 正位透视显示造影剂和终板之间没有间隙;(B)侧位透视显示将cage插入的位置。
图示：腰椎MRI轴位图显示OLIF手术路径。黄色块代表管状牵开器。红色区域是腰肌向内侧冠状面收缩所获得的空间(红色箭头)。
Cage下沉：目前，还没有文献专门讨论如何防止OLIF的cage下沉。一些报告描述XLIF的发病率在0.3%和22%之间波动。医源性下沉发生在终板准备、放置cage即时或随后发生，与技术缺陷有关。因此，下沉取决于与手术技术、植入材料和患者骨质量，以及多节段融合和小cage等多种因素。此外，相对于腰椎下终板，上终板更容易发生下沉，并且所有腰椎的上终板都比下终板弱。放置cage时，重要的是要考虑到终板的外周压力最大，而终板中心压力较弱。这样，与终板边缘双边接触的大而宽的cage有降低下沉的风险。建议避免剧烈的终板制备。我们建议用造影剂填充椎间隙，并正侧位透视，以证明有充分的终板准备，同时也避免了过度的准备。最后，在侧位透视的椎间隙中三分之一处放置cage，以及双侧经椎弓根螺钉固定，有助于避免种植体下陷。
图示：术后腰椎侧位X线片。椎间融合器位于椎间间隙的中间三分之一处。蓝块显示了DLIF，LLIF或XLIF入路的最前方位置。
MIS-OLIF用于L2-L5水平，是一种已被证明具有令人鼓舞的手术技术。尽管其优点相对于LLIF/DLIF / XLIF技术显而易见，并且相关并发症很少出现，但它们的发生同样是灾难性的。
审稿：王庆德
供稿/编辑：张振辉
1.Quillo-Olvera J , Lin G X , Jo H J , et al. Complications on minimally invasive oblique lumbar interbody fusion at L2–L5 levels: a review of the literature and surgical strategies[J]. Annals of Translational Medicine, 2018, 6(6):101-101.