中医曹俣(十四)早晚咳验案
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早晚咳验案
某女,33岁,西安人。
初诊日期:2019年12月14日
主诉:早晚咳
察面红、唇红、舌红苔少,脉滑有力。诉早晚咳、咽痒,早上有清痰,迄今3日。询鼻易痒、打喷嚏,口干、口苦、口黏,偶有齿衄,纳正,喜辣味、干饭,易患口疮。眠可,早醒。大便1~2日1行、头干、成型、利,小便黄。白带时黄、量多。本次经汛11月18日,首日色深,量偏少,行经5日,经汛前急躁,偶有腿抽筋,足跟茧子厚。
处方:
生麻黄5克 杏仁5克 石膏30克
炙甘草3克 荆芥10克 防风10克
水煎服,五剂,每日一剂。
二诊:2019年12月21日
服上方,早晚咳几无,稍有清痰;早醒、咽痒、齿衄无,口干苦缓。纳正,舌红、苔薄白、有芒刺,时有烘热,脉小弦滑。大便1日1行,成型软,利。本次经汛12月19日,量增多,经前性躁缓。
处方:
柴胡3克 茯苓10克 薄荷3克
白芍10克 炙甘草3克 防风5克
炒白术10克 当归10克 荆芥5克
炒黄芩5克
水煎服,七剂,每日一剂。
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解析:
本案看诊时间是12月14日,冬天室内外温差比较大,主诉早晚咳,伴鼻子痒、打喷嚏、清稀痰、嗓子痒,迄今三天,这是表证的明显指征。脉滑有力,脉滑是痰湿,有力是火。火是怎么来的?如有表闭,则热郁在里,鼻子、嗓子痒可理解为肺火,面红当然是有热。肺气不降会咳,胃气不降也会咳,患者吃饭正常,喜食辛辣、干饭,易口腔溃疡,手心稍微潮红,口干、口苦、口黏,中焦多少有点问题,但本案胃气不降指征不明显。
换句话说,这个咳到底是由于表闭、肺气失降造成,还是阳明胃气不降所致?很显见,虽然中焦稍有问题,但不足以造成本案主诉。大便1~2日1行,成型、利、便头干,也是肺热表现;小便黄、白带时黄,也是热象。月经颜色深,从火论;经量偏少、腿抽筋、足跟茧子厚,也是肝阴不足、营血虚的表现。
这些不足,和本案主诉有没有关系?换句话说,营血不足能不能造成咳嗽?急则治标,所以在一诊暂不考虑那些问题。刚才讲了,早晚咳、打喷嚏、鼻子痒、流清涕,最终从表证考虑,那围绕主诉解决这个症结就行了。荆芥、防风解表,风能胜湿,取意把清涕的水吹干。以仲景的麻杏石甘汤开肺气,本方以宣散为主,火郁发之,通过宣肺、解表来泄热。麻黄中空有红芯,似人毛孔汗液,血汗同源,故用麻黄开肺窍通腠理,石膏甘寒制其温、生津以载邪外出;杏仁降肺气,佐麻黄、石膏清肺止咳;炙甘草益气和中以缓急。所以,本案是清肺、解表并用,以解决核心主证。
一诊考虑得比较简单,开肺气、解表,以宣散肺热,就干这一件事儿。二诊早晚咳、嗓子痒、清涕症状未现,偶有少量痰,因为火祛掉了,口干、口苦也缓解,肺和胃是母子关系,肺气降了,胃气也就降了。大便1日1行,成型、利,便头干也没了;因为热散了,所以早醒也没出现。
还有一个细节,她19号来的例假,量稍增多,为什么会增多?因为壮火耗气也损营血,服药后,热得以清,故血量略增,可以这样去理解,不一定营血不足就直接补血,着眼点应在营血为什么会少。再就是,每次例假前性格急躁也缓解,为什么?荆芥、防风是风药,它可以疏肝;肝急,我们通过清肺金之邪火,以金制木,而起到缓肝急的作用。从另外一个角度看,性格急躁也是火的表现,火没了,当然不急了。
二诊,本案时有烘热,属少阳郁热表现,也是柴、芩的一种用法。表证已解,肺热已去,时值经期,所以用逍遥散来疏肝健脾以养阴,柴、芩提出少阳郁热,荆芥、防风可祛余邪、疏肝。
我们经常会遇到一些病人说有鼻炎,鼻炎是结果,也是一个病名,我们的重点在于关注他的表现,分析病因才是。鼻子痒、嗓子痒、打喷嚏、流清涕、口干、大便头干,晨起、遇冷发作,多是肺窍闭,有表证,那我们解表、开肺窍以散热邪即可,无须兼顾太多。
录音整理:蒋年勤 校对:穆小娟 汪雅兰 明良
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后语 :