读方与用方

　中医治病，在于以方治证。中医临床疗效的取得，在于方证对应。笔者早期临证，每遇难治病症，辄翻阅专科书籍，对专科专病每有新的认识，但对治疗用方，获益有限。

　　其后，认识和体会到了方证对应的重要性，转而开始读方，在读方中用方，在用方中读方。读方、用方多年，随着学识与年俱长，逐渐发现心中少了专科、专病的羁绊与学术门派的隔阂，临证不外乎随证立法，依法处方，以方治证。心中清明，笔下圆活，学医、临证，不期有如此轻松、享受。

　　方以载法，读方读到的是法，用方所用的也是法。笔者在读方中思考，思考立方之法；在用方中体会，体会立方之法。在努力与立方者进行沟通和交流的过程中，有了这些散在的、笔记式的文字。

　　读方的过程与思考的结论都是重要的。结论难免一偏之见，也必然会出现“昨是今非”，但过程是客观存在的。希望笔者的这些文字，能引起广大读者朋友的讨论与争鸣。

（1）补气主方四君子汤：

　　 四君子汤，出自《太平惠民和剂局方》：“治荣卫气虚，藏腑怯弱，心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆，大宜服之。人参（去芦），甘草(炙)，茯苓（去皮），白术，各等分。右为细末，每服二钱，水一盏，煎至七分，通口服，不拘时。入盐少许，白汤点亦得。常服温和脾胃，进益饮食，辟寒邪瘴雾气。”

　　清代医家吴昆在《医方考》中对该方的主治和方解作了精辟的论述：“面色痿白，言语轻微，四肢无力，脉来虚弱者，此方主之。夫面色痿白，则望之而知其气虚矣；言语轻微，则闻之而知其气虚矣；四肢无力，则问之而知其气虚矣；脉来虚弱，则切之而知其气虚矣。如是则宜补气。是方也，人参甘温质润，能补五脏之元气；白术甘温健脾，能补五脏之母气；茯苓甘温而洁，能致五脏之清气；甘草甘温而平，能调五脏愆和之气。四药皆甘温，甘得中之味，温得中之气，犹之不偏不倚之君子也，故曰四君子。”

　　面对气虚病证，治当补气，选用人参，当为对证用药。应该说，这已经形成了完整的证、法、方、药，不需再用他药。但四君子汤的作者没有停止于这一步，他在继续思考。气为什么会虚？治气虚不单补气，还应该增强体内生化气的能力，于是佐用了“补五脏之母气”的白术。脾土为五脏之母，脾健则气有来源。还有，机体所需为清气，气虚则浊生，补气尚需祛浊，于是佐用了“致五脏之清气”之茯苓，祛浊所以致清。三药同处一方，需要有调和者，需要有守中（中焦）者，于是佐用了炙甘草。当然，有了甘草，药味也较易入口。

　　明代医家周之千在《慎斋遗书》中谈到四君子汤时指出：“得黄芪则补肺，得当归则补血，得山药则补脾阴，得炮姜则温中，得丁香则温胃，得陈曲则去胃中陈腐之气，得木香、砂仁则醒脾气，加地黄之沉寒则治丹田火起，加白芍则补脾阴，泻土中之木，治木乘土位。”为何血虚也需用四君子汤呢？清代医家张璐在《张氏医通》中有一段精彩的论说：“四君子乃胃家气分之专药，胃气虚而用之，功效立见。即血虚用四物，亦必兼此。故八珍之主治，不独气血两虚也，即血虚者亦须兼用。但补气则偏于四君，补血则偏于四物。若纯用血药，不得阳生之力，阴无由以化也。”

　　对于四物汤，《慎斋遗书》中是这样认识的：“四物汤治血之有余，不治血之不足。”四物汤治血虚血瘀，专治血之不足，此为医之共识，如何说“不治血之不足”？“盖血之有余者，溢而不归经，则用川芎上行巅顶，下至九泉以行血，当归引血归经，二味走而不守；用白芍之酸以敛之，地黄直达丹田，二味守而不走，使血安于其位也。”“若血之不足而但用四物，则孤阴不长，难以奏功，故必以四君为主，令阳生阴长可也。”

　　读及此，终于明白为什么四物汤不治血之不足。这一认识，与上述《张氏医通》所言不悖。

关于人参，在《神农本草经》中列于“上品”第一位，具有“补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智”之功，有“久服轻身延年”之效。后世多将人参用作补气养身之品，固脱救急之用。

但如此一味常用药，对其“气”的认识竟不能明确，可谓从古争论至今。

《神农本草经》中首言人参气“微寒”，而后世医家在临证中多以“气温”使用。以至于清代医家陈修园在《神农本草经读》中大发议论：“自时珍之《纲目》盛行，而神农之《本草经》遂废。即如人参，《本经》明说微寒，时珍说生则寒，熟则温，附会之甚。”又说：“今人辄云以人参回阳，此说倡自宋、元以后，而大盛于薛立斋、张景岳、李士材辈，而李时珍《本草纲目》尤为杂沓。学者必于此等书焚去，方可与言医道。”

证之目前临证，药房中所配制到的人参，无论是红参还是白参，当为“气温”无疑。

尝读《张氏医通》，见小柴胡汤方下有如下论述：“治少阳受邪，往来寒热，脉弦，胁痛而呕。”“少阳为阴阳交界，邪传至此，已渐向里，故用柴胡升发其邪，使从外解，即以人参挡截于中，不令内犯。更以半夏、黄芩清解在里之热痰，生姜、大枣并祛在表之邪气，又须甘草协辅参、柴，共襄匡正辟邪之功，真不易之法，无容拟议者也……独怪世医用小柴胡，一概除去人参，且必加枳、桔耗气之品，此非法之法，习俗相承，匿于横议者也。何怪乎道艺日卑，风斯日下哉！”

本段论述明白晓畅，小柴胡汤方中人参有不使邪气内犯之重任，必不可去。但笔者注意到“世医用小柴胡，一概除去人参”一语，且如此用法“习俗相承”，为什么？

张锡纯在《医学衷中参西录》中谈到小柴胡汤时指出：“是以愚用此方时，于气分壮实者，恒不用人参。而于误服降药后，及气虚者，则必用人参也。”

可见，小柴胡汤在使用过程中，是否去人参，取决于病证中是否有气虚。

徐灵胎在《伤寒论类方》中指出：“小柴胡汤之妙在人参。”这只是仅从《伤寒论》中小柴胡汤的方证而言，理论上讲是完全正确的。但对临证者而言，小柴胡汤所治病证极广，很多情况下，小柴胡汤之妙与人参无关。

当代医家程门雪指出：“余邪留恋，正虚不能达邪之差后发热无表里证，以小柴胡汤为最佳。用此汤治劳复，参为必须之品；初起伤寒少阳证用小柴胡汤者，多去参用之，此则非用全方不能收扶正达邪之功效也，须注意焉。”（见《程门雪论外感病》）

此语从临床中来，值得我们体会。

笔者在临证中使用小柴胡汤，用参者较少。不单使用人参机会较少，生姜、大枣也较少使用，且甘草每用生甘草。

清代医家黄元御在《伤寒悬解》中指出：“小柴胡汤柴、芩清泄半表，使不入于阳明；参、甘温补半里，使不入于太阴，则邪解于本经，而无入阴入阳之患，是之谓和解表里也。”

人参、甘草有使邪“不入于太阴”之功，联想到李东垣用药心法中常用苍术“下安太阴”。参、甘与苍术，前者在补，后者在运；前者为静药，后者为动药。笔者用小柴胡汤，见“舌上白苔”者，常不用人参、炙甘草，而加用生苍术，取效良佳。