“经方六重境”之病理改变

一、当升不升

如前所述，气在人体背部当升，因内脏皆系于背，内脏本身正常位置的维持，功能活动的正常均依赖于背部能量的向上运行。同时脑部需要的大量营养物质、背部的散热，也要依靠气机的向上、向外运行。当背部向上、向外的运行受阻，根据阻遏熵增的原理，就会出现发热恶寒、头项强痛等表现。或者，由于弹性自适应系统的功能衰退，导致向上向外的功能减弱，则会出现内脏的松弛、下垂、此时，在上会出现胸闷、气紧、头晕，在中会出现腹胀、嗳气，在下则会出现便秘、小便不畅等。临床中，以黄芪建中汤、升陷汤治疗胸憋、气短，以补中益气汤治疗内脏下垂，便秘、小便不通，均属此例。

二、当降不降

人体之内部，因属消化道、泌尿道所主，故均主于降，腹主动脉向下运行，也导致其周围筋膜运动均以向下为主。前降后升，暗合道家任脉降、督脉升之小周天循环。

当降不降者，在经方体系中有一个特有的概念，叫气上冲。此气上冲，几乎可以涵盖经方运用的各个方面，特别要引起重视。

气上冲的表现，可以表现为一般意义上的表证，如发热，汗出，恶寒，头项强痛，呕逆，或鼻鸣干呕，喘等。也可表现为气上冲胸，心下悸，头眩，身膶动，等典型的上冲反应，还可表现为不寐、心烦等情志异常。对于气上冲的治疗，没有固定的方法，要根据发病的原因，采取针对性的方法。如表证的气上冲，当使用麻黄汤、桂枝汤等解表法，表解则冲逆自降。对于气上冲心等表现的气上冲，平冲降逆是治疗大法，桂枝是主药，但要根据病因分别处理。如果是发汗太过，导致的激发太过，引动冲气上逆，表现为心下急迫，欲得按者，要使用桂枝甘草汤，一方面用桂枝降冲气，一方面用甘草缓急迫。如果是伴有烦躁，腹诊胸腹动甚的，要用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，用龙骨牡蛎重镇安神治烦躁的同时，解决胸腹动的问题。如果是引动水饮上逆，心下悸，或脐下悸，要用苓桂剂，如苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤或茯苓甘草汤。还有一种情况是胁下水邪凝聚，表现为胁下满微结，影响到心而表现为心下悸的，要用柴胡桂枝干姜汤。还有一种是腹部有水血凝聚的症积，导致腹主动脉下行阻遏，反应性地引起心下搏动增强而表现为心下悸的，则以攻积为主，积去则心悸自宁，不寐、烦躁也就随之而愈了。具体应用上，如果复诊脐部搏动增强，搏动周围呈块状坚硬，随搏动起伏，或有压痛，伴心悸不寐烦躁者，这是桂枝茯苓丸证。如果脐下有压痛，这是大黄牡丹汤证。如果脐上有块随主动脉搏动且坚硬者，这是桃核承气汤证。如果出血性疾病伴腹部搏动感强烈，心悸不寐，这是黄土汤证。如果手足心烧，不寐，这是三物黄芩汤证，一般合用柴胡桂枝干姜汤。脐下有压痛，小便利，不伴有搏动的，可以用下瘀血汤或抵挡汤。如果尿血便血，小便不利，脐下或脐周有小块压痛的，是猪苓汤证。月经崩漏，脐周脐下有压痛，但腹软，小便利，是芎归胶艾汤证。

但需要注意的是，腹部瘀血证，上述方剂指征往往不一定能截然分开，也非机械地一一对应，只要攻下瘀血，使用桂枝降逆，芒硝软坚，茯苓去水，水蛭、遮虫去干血，地黄治烦热，根据病情轻重加减应用，一般就能取得疗效。

如果是水块，一般是表现为上腹部、脐下部饱满，按之不硬但似有物，推之则散，典型的皮下能发出沙沙声，或指下有按未装满的砂袋子的感觉。这种情况在上腹部，一般用小青龙汤或苓甘五味姜辛汤，苓桂术甘汤。如果比上述稍硬，边如旋杯者，用枳术汤或桂甘草枣黄辛附汤。如果有水块，按之凉者，用真武汤，脐下凉且感觉不敏感，不仁用肾气丸。

水邪日久，与筋膜系统互相凝结，表现为掣痛者，要用含有甘遂的方剂。所谓掣痛，就是筋膜抽扯疼痛，自觉有牵扯感，或体位移动牵扯后疼痛加剧，或疼痛集中在一点。此时，必须用甘遂制剂方有效果。这样的方剂有十枣汤、十枣丸、大陷胸汤、大陷胸丸，甘遂半夏汤、大黄甘遂汤、控涎丹等。尤其是控涎丹，治疗抽掣疼痛尤其有效。

用芒硝的指征是积块坚硬，按之不移，无论水、血，食积，符合此特征就可

使用。

气上冲表现在胸中者，诊断比较困难，因胸中有肋骨阻挡，直接触摸主动脉搏动不如腹诊方便。但也有一定的线索可供判断。如果病人心烦明显，可以判断有气上冲，此时要按双侧锁骨下窝，一直到腋前线，压力不能过大，如果能触及到类似脉搏跳动，可以判断为胸上有动，是柴胡桂枝干姜汤类方剂的使用指征之一。此外，要触摸膻中附近，如果有轻微的搏动，悸动，也属于气上冲，等同于心烦。如果此部位触摸之觉热，也属于心烦，是黄连、栀子类药物的使用指征。栀子豉汤心下按之软，必须伴有此征，同时手心摸之不凉而温热，方可使用。此外，虚里部位，即心尖搏动处，如果搏动明显，也是心烦的指征。

胸部如果有压痛，一般是大、小陷胸汤证。如果压时局部不痛，而整个胸中发闷，可以是瓜蒌薤白桂枝类方证。如果按胸部而咽喉急迫，或按腹部胸中急迫，是甘草证。