生脉散类方辨析
中医书友会第1077期
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I导读：小编读《脾胃论》时就看到了许多方剂都有生脉散，看完此文，经作者从源流发展，再到横向纵向的剖析生脉散后，认识到自己的浅薄了，原来那么多方剂都是从生脉散发展的呀~只是小编对于本文有个问题，文章写生脉散首载于《医学启源》，可是生脉散难道不是孙思邈提出的么？（编辑/张亚娟）
生脉散类方辨析
作者/孙云
生脉散首载于《医学启源》，是祖国医学益气养阴、生津敛汗的优秀古方，由人参、麦门冬、五味子三味药组成。治暑热汗多、耗气伤液及久咳肺虚、气阴两伤之证。因此方配伍严谨、组方巧妙，后世许多治疗气阴不足的有效名方由此衍化而来，应用颇广。由气阴而及气血阴阳，由治肺而延伸为心、肾、脾胃之疾，形成了庞大的生脉散类方系列。历代文献所载方剂含生脉散者约百余首，现择其精华，分述如下。
源流发展
自金代张洁古提出生脉散的组方、功效以来，后世诸医家在治疗内、外、妇、儿诸科临床杂证（属气阴两伤者）时，均以此为基础方，结合病机、病证，灵活加减化裁，形成了诸多良方。此类方剂即生脉散类方，按源流关系，衍化顺序排列，大致如下。
金代《兰室秘藏》之人参饮子，明代《伤寒六书》之回阳返本汤、益元汤，《医学入门》之滋阴养荣汤，《赤水玄珠》之大生脉汤，《证治准绳》之麦门冬汤，《寿世保元》之长生固本方，清代《辨证录》之静心汤、摄阳汤，《幼科铁镜》之人参安神汤，《冯氏锦囊秘录》之全真一气汤，《幼幼集成》之人参五味子汤，《串雅内编》之元德膏、安寐丹，《杂病源流犀烛》之麦门冬饮子、人参麦冬汤、加减镇心丹、参芪益气汤、益气丸、醒心散，《傅青主女科》之养心汤，《不居集》之麦冬饮子。《类证治裁》之生脉补精汤、救脱汤，《拔萃方》之五味黄芪散，《医醇剩义》之益气补肺汤，《血证论》之养真汤。
从生脉散类方的发展演变看，该类方剂庞杂、凌乱，似互不相关。然详析方中加减，可见其规律，在组成上均以人参、麦冬、五味子三味药为基础，组方同中有异，异中有同，各有侧重，代有发展，在功效上由益气养阴延及补血、回阳，主治症候由肺至心、肾、脾胃。
化裁探微
生脉散类方的形成，乃历代医家在以传统方的基础上，抓住疾病病因、病机、主证的性质以及兼证、变证，进行加减化裁，以气、血、阴、阳为纲，以脏腑关系为目，使方随证变，体现了遣方组药的原则性和灵活性。现从以下两个方面论述此类方剂的化裁特点。
气血阴阳横向联系
生脉散以益气养阴为基本大法。气、阴的虚损可有所偏重，气血互生，气虚则血化无源，血亏则气随血耗，遂有气血两虚之证。阴阳互根，必有阴阳互损之证。生脉散类方的化裁围绕疾病气血阴阳的病机变化，即有如下四类：补气为主，养阴为重，补益阴血之味，温经回阳之品。
第一，在生脉散基础上加重补阴药天冬、生地、熟地等，气阴兼顾侧重补阴。如长生固本方，加天冬、生地、熟地、枸杞子；麦门冬饮子合生地、知母、葛根、栝蒌；人参麦冬汤，加枸杞子、茯苓、甘草；大生脉汤，配天冬、生地、枸杞子、当归、黄柏、牛膝、红花等；摄阴汤乃生脉散配熟地、白芍、山茱萸等滋阴品。
第二，原方三味加黄芪、白术、甘草等益气之品，而成益气养阴、侧重补气之剂。五味子汤（《景岳全书》），配黄芪、甘草；加白术、陈皮、熟附子而名参芪益气汤；加熟地、芍药、桔梗则名五味黄芪散。益气兼养阴，功效均著。
第三，生脉散合当归、黄芪、白芍等益气养血之味，而成气阴双补兼养血之方。元德膏，加当归一味，气、阴、血兼顾；麦冬饮子，配黄芪、当归、生地，益气养阴、补血生津；人参饮子更合黄芪、当归、芍药、甘草，为生脉散、生脉保元汤、当归补血汤、芪味丸、芍药甘草汤之合方，益气养阴、补血缓急；另有麦冬养荣汤，由麦冬饮子合人参饮子，加陈皮、知母组成，益气养阴补血；滋阴养荣汤则为元德膏合白芍、生地、知母、黄柏、甘草，用治气血双亏、阴虚火旺之证。
第四，对于阴衰阳脱者，可于生脉散中加熟附子、干姜等温经回阳之品而阴阳互补。代表方剂有：回阳返本汤，由生脉散合熟附子、干姜、陈皮、甘草、茶叶而成，益气养阴，回阳救逆；益元汤，加熟附子、干姜、艾叶、黄连、知母、甘草、葱白、生姜、大枣，以治阴盛格阳之戴阳证；救脱汤，增熟附子、黄芪、生地，可气、阴、阳兼顾而治阴虚阳脱之证。
脏腑纵向联系
疾病的辨证论治必须落到脏腑上。生脉散以益气养阴用于肺、心、肾、脾、胃诸脏疾病而见气阴两虚证者，其类方变化多端。
第一类，生脉散立方之初乃养肺之剂，故于方中加入止咳化痰之品，则成主治肺系疾患之类方。宁肺汤，乃原方合八珍汤，更加阿胶、苏叶、桑皮、生姜而益气养阴、补血肃肺、止咳化痰；人参补肺饮，加天冬、薏苡仁、百合、黄芪、甘草，益气养阴、润肺止咳；该方去黄芪、甘草加知母、杏仁成家秘润肺饮，润燥止咳之功增而无壅补之弊；益气补肺汤由家秘润肺饮去知母、杏仁加阿胶、地骨皮、贝母、茯苓组成，更有滋阴清热、养血止血之功。
第二类，生脉散益肺养心，方中配补心活血安神之味，成主治心病之类方。如加减镇心丹、养心汤、静心汤、醒心散、安寐丹、人参安神汤，皆为益气养阴、宁心安神之良剂，使气阴得复、心脉得通、心神得宁。加减镇心丹添生地、熟地、天冬、山药、茯神、远志，醒心散合生地、石菖蒲、茯神、远志，皆滋阴清热，养心安神；养心汤中加黄芪、川芎、当归、茯神、远志、柏子仁、甘草，静心汤中加白术、山药、当归、芡实、茯神、枣仁、甘草，均集益气、养阴、活血、宁神诸法于一方；安寐丹为生脉配酸枣仁、当归、菖蒲、获神、甘草，益心气、养心血、安心神，疗心气虚弱、血不养心之疾；人参安神汤由生脉散合生地、当归、黄连、枣仁、茯神而成，养气阴、清余热。
第三类，生脉散益肺亦可滋肾，方中配滋肾益精之品，则有补肾之类方。生脉补精汤（生脉散加熟地、当归、鹿茸）、全真一气汤（生脉散合熟地、牛膝、附子、白术），皆可养阴益气、补肾强精；人参补肺汤则为生脉散合六味地黄汤去泽泻，再加黄芪、当归、白术、陈皮、甘草而成，滋肾阴以降虚火、健脾胃以消痰壅。
第四类，生脉散健脾调中、酸甘化阴，其类方用治脾胃诸疾者。若脾气虚，枢机不利，气机阻滞，产生治疗脾虚气滞之方，如加味生脉散（另加陈皮、生姜、大枣）、五味子汤（《证治准绳》上方加杏仁）、益气丸（生脉散合陈皮、桔梗、甘草），于补气阴方中合理气调中之品，而成健中焦、调气机之良剂。脾虚气弱，运化无权，致水湿内停，则有疗脾虚夹湿之剂，如人参五味子汤；于生脉散中加茯苓、白术、甘草、生姜、大枣等健脾渗湿之药，而成益中气、渗水湿、利水而不伤阴之剂；脾阴虚为主而见吐血之证，则有养真汤，生脉散合四君子汤、山药、黄芪、莲子、白芍而成，固中气、养脾阴而吐衄自止。
综上所述，生脉散类方发展变化虽复杂，总不离其基本药物（人参、麦冬、五味子）、制方大法（益气养阴）、和主因主证（气阴两伤）三个基本因素。化裁则按气血阴阳、脏腑关系两条主线加减辅助药物，涉及的病证均伴随气阴两伤而来。故详辨生脉散类方的上述特点，不仅对我们灵活准确地运用该类方剂有所帮助，而且可以更好地指导临床加减用药。