ALK融合驱动的肠癌治疗策略选择

作者 大乘

ALK基因融合在肺癌中较为常见，由于靶向治疗的疗效非常出色，ALk融合又被称为钻石突变。但ALK融合在肠癌中并不常见，其发生率在0.4%-1%之间。对于ALK融合驱动的肠癌，一线治疗是选择常规化疗还是优先选择ALK抑制剂？

这是我遇到的第二例ALK基因融合驱动的肠癌病例，与之前的病例相比，此病例存在诸多特点。

首先，这是一个有家族遗传倾向的肠癌家族，患者，患者的弟弟，患者的母亲以及患者的女儿均为肠癌患者，但并非Lynch综合征的家族。

其次，免疫组化显示，患者及女儿均为CDX-2（-）。CDX2是消化道上皮细胞中一个多功能转录因子，在结直肠中CDX2起到肿瘤抑制作用并与患者的病理特征和预后有关。CDX2，一个被忽视的结直肠癌预后指标

第三，四个患病人的中，母亲的病史长达10年，但女儿的病史仅为2年，生存期差距很大。其中只有患者是SPTBN1-ALK融合驱动类型。

患者仅仅做了姑息性手术，术后盆腔存在多个种植病灶，肝上存在转移灶。术后的病理免疫组化显示为pMMR，CDX2(-)。

基因检测显示，ALK-SPTBN1基因重排，SMAD4失活突变，TP53突变伴MYC基因扩增。

ALK-SPTBN1基因重排在肠癌中仅有个案报道，这是一个新的融合伴侣，ALK抑制剂为最佳治疗选择。文献报道，存在ALK融合的肠癌的中位生存期仅为15个月，属于不良的预后因素 。

SMAD4为抑癌基因，SMAD4 Y434*为无义突变，导致SMAD4功能失活。

SMAD4基因突变--肠癌中一个不容忽视的基因突变，有关SMAD4基因的介绍可以参阅此文。

针对此案例，根据基因突变的情况，我的建议是优先ALK抑制剂色瑞替尼或阿来替尼，靶向药无效的情况下再考虑化疗方案。

当然，治疗的方案最终还是选择了化疗加贝伐单抗的方案，病情处于缓慢的进展状态，疼痛逐渐加重，需要止痛药维持。

从去年5月份手术以后，一直化疗至今年的4月份，鉴于病情进展，另一家医院的医生终于同意用ALK抑制剂。从4.17开始服用阿来替尼，4天后体感大有改善，疼痛现象消失。服用一个月后CT复查，肝上的病灶与盆腔的病灶均有明显的缩小，达到PR的状态。

针对ALK融合驱动的肠癌，毫无疑问ALK抑制剂应该成为首选治疗方案。唯此，方能体现精准治疗的价值。由于ALK抑制剂并没有纳入肠癌的医保，自费政策对于患者来说医疗负担沉重，建议医保政策做出调整，将ALK抑制剂纳入泛癌种医保政策。无论是医务工作者还是医保政策的制定者，都需要与时俱进，跟上精准医疗的步伐。