肾着散加天雄散治疗尿频多尿病证
练某，男，44岁，2017年11月23日初诊。
主诉：小便次数多伴有腰痛2年。
病史：患者2年来小便次数多，白天解小便二十多次，晚上七八次，同时伴有晚上大便三次，腰隐隐作痛，腰冷，四处治疗效果不佳，前来就诊。
现症如下：中等身材，壮实，在工地打工，面色黄黑，疲倦面容，主诉小便次数多，小便清长，白天小便次数能达到二十次左右（因为患者打小工，解小便次数多耽误时间，容易让老板不高兴），晚上七八次，更恼火的是晚上要解大便三次，这样折腾一晚上根本睡不好，再加上劳动强度大，人很疲倦，很痛苦；腰冷，腰隐隐作痛；遇到天气冷时，小便次数增加，腰冷痛加重。怕冷，出汗多，不发热，胸痛，胸闷，双下肢无力，口不干，口不苦，舌质白，舌苔白，舌边齿痕，右脉沉弱，左脉沉弦。
分析：小便次数多，小便清（排除阳明证）次数多达二十次，腰冷，腰痛，冷天加重，舌质白，舌苔白，有齿痕，脉沉弦，水湿积聚于腰则腰冷、腰痛，水饮聚集于膀胱则小便次数多；水湿走大便则大便次数多，怕冷、所有症状寒冷天加重，这些症状都是太阴寒湿证；人疲倦，双下肢无力，脉沉弱，少阴证。接下来辨方证，太阴少阴寒湿证，有四逆汤、理中汤、真武汤等很多方子。四逆汤治疗四肢厥冷，这个患者没有四肢厥冷；理中汤治疗太阴里虚寒，下利、肠鸣、腹痛等病证，此患者没有下利、腹痛、肠鸣等腺体分泌亢进的现象；真武汤温阳化气治疗水肿下利等，这个病人也没有类似症状。反观肾着汤（散），“其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。。。腰以下冷痛，腹重如带五千钱”，条文很符合；气短、胸闷与茯苓杏仁甘草的条文很符合，“胸中气塞，短气”。所以方用肾着散加天雄散加茯苓杏仁甘草汤。
辨证：太阴少阴证
处方：肾着散加茯苓杏仁甘草汤加天雄散。
药物：炙甘草20克，干姜20克，茯苓30克，炒白术30克，狗脊30克，制白附片40克，桂枝25克，龙骨30克，牛膝30克，杜仲30克，杏仁10克。4剂。制附片、炙甘草先煎40分钟，其他药物不浸泡，再煎40分钟，分四次喝完。
11月28日二诊，出汗减少，晚上小便次数减少，晚上解大便减少到一次，腰痛好转，白天依然小便十多次，大便白天还是两次，肩膀疼痛，小便多，腰痛，肩膀痛随天气变冷加重，脚无力，痰多，舌质白，舌苔白，齿痕，右脉弦滑，左脉弦滑。
分析：有好转之处，证明方证的正确性，效不更方，附片加到60克，其他药物不变、煎煮方法不变。
12月8号三诊，晚上小便一至二次，白天小便减少到七八次，胸闷，深呼吸时加痛，腰痛好转，小便不畅通，背痛，两肩膀痛，见冷加重，脚重无力严重，舌质白，舌苔白，脉沉弱无力。
分析：背痛，肩膀痛，见冷加重，脚无力，脉沉弱无力，少阴虚寒证，加附子汤温阳益气止痛，肾着散中桂枝换成肉桂，再加瞿麦利尿。
辨证：太阴少阴证。
处方：肾着散加附子汤
药物：干姜30克，炙甘草20克，茯苓30克，炒苍术20克，狗脊30克，附片80克，党参15克，肉桂20（后下），牛膝30克，杜仲30克，瞿麦20克，杏仁20克。四剂。煎煮方法不变。
12月12日四诊，白天小便减少到五六次，小便通畅，腰部酸痛，稍微疼痛，其他基本痊愈，舌质白，舌苔白，脉弦滑。
分析：病人的症状基本接近正常，三诊处方再抓四剂善后。
按语：经方看病就是不预设方案，不分型，有是证便用是方，一切皆有可能。经方治病看的是所有疾病的通治原则，看的是表里寒热虚实以及对方证的深透把握和驾驭。肾着汤治疗太阴寒湿水饮聚集腰部引起的疼痛、沉重、湿冷，通过温燥寒湿，利水化饮而达到治疗作用。本方太阴寒湿水饮可以聚集腰部，同时也可以聚集其他部位，部位不是重点，重点是病机，太阴寒湿水饮证。所以本方可以治疗太阴寒湿水饮上犯的咳嗽、咳痰清稀、痰涎多，咳吐痰涎频繁；寒湿水饮下注则长期慢性腹泻，具体内容可以参考我的《经方方证实践录》一书中“肾着汤”方证。《千金方》是我最爱的书之一，肾着散就是出自该书，其实也就是对《伤寒论》中的肾着汤加味，加了桂枝、牛膝、泽泻、杜仲，不要小看这几位药物的加入，对于经方的药物加入，有人会画蛇添足，有的人则会画龙点睛，《千金方》则是对《伤寒论》的很多方子画龙点睛，如虎添翼。
桂枝：《本草再新》："温中行血，健脾燥胃，消肿利湿。治手足发冷作麻、筋抽疼痛，并外感寒凉等症。"
牛膝：《本经》："主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈，逐血气，伤热火烂，堕胎。"
杜仲：《本经》："主腰脊痛，补中益精气，坚筋骨，强志，除阴下痒湿，小便余沥。"
泽泻：《本经》："主风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。"
加了这些药物之后泽泻可以帮助利水，桂枝温通血脉、行气血，杜仲与牛膝滋补腰肾、强壮筋骨，真是妙哉。
同时一诊的天雄散，在这个患者身上一举多得，患者多汗，天雄散里面有白术、附子（天雄）、龙骨可以止汗；同时患者大便次数多，太阴寒湿水饮证，附子温太阴，龙骨收敛，桂枝温通；其次患者脚无力、腰痛、疲倦、脉沉滑、手臂疼痛，天雄散里的天雄，我没有天雄，用的白附片与白术，术附并用，白术燥湿，附子温阳，白术燥湿同时生津，一是加强附子温阳的效果，同时可以缓解附子过热，附子反过来也可以帮助白术祛湿。桂枝温通，畅通血脉，桂枝附子合用止痛，所以天雄散的病机也是太阴少阴证，不光是治疗男性虚寒阳痿，同时也可以治疗太阴少阴证的很多疾病。