慢性淋巴细胞白血病Richter转化一例及文献复习
【病例提供者】
徐敏，扬州大学附属医院，扬州市第一人民医院
【主编】
王蓉、王琰和王慧，南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院 血液病理诊断中心
【总审】
张建富，南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院 血液病理诊断中心
【秘书】
张姝，苏州大学附属独墅湖医院 检验科
郑潇寒*，南京医科大学附属脑科医院，南京脑科医院 检验科
通过血液科实验室全体老师的共同努力，江苏省人民医院血液实验室升格为江苏省人民医院血液病理诊断中心，可喜可贺！
前言
1. 每个细胞均为富含生命的个体，读懂它，你将收益无穷。读不懂，它“坑”的就是你。
2. 细胞形态千变万化，临床也千变万化，只有你想不到的，没有它不敢变化的。要以不变应万变的心态，不惊、不慌和不乱，才能立于不败之地。
3. 脑中无病，便无病。即脑中要有各种血液系统疾病的临床表现、体格检查及实验室检查、细胞形态特征、诊断与鉴别诊断标准等，你才能给出精准诊断。这要靠不断学习和积累，不要发出书到用时方恨少的感叹!
张建富
2021-1-8于江苏南京
一般资料及病史
姜某某，男，56岁
现病史：
2020年10月初发现左颈部肿块进行性肿大，无压痛。在当地医院就诊，考虑CLL/SLL。2020年12月，患者为进一步治疗收治入院。
体格检查：
入院前当地医院PET-CT示：深部多发淋巴结肿大。两侧颈后三角区及两侧锁骨区淋巴结较大约23mm*17mm，纵膈气腔间隙处淋巴结较大约11.8*44.5mm，两侧腹股沟区淋巴结较大约29*21mm。CT示胸颈腹部多发淋巴结肿大，肝肾囊肿，脾稍肿大。
外周血检查
一、血常规：
WBC、RBC、HB、PLT正常，淋巴细胞计数和比例明显增高。中老年患者，建议行血细胞形态分析和免疫分型明确淋巴细胞的性质。
二、外周血涂片形态：
（一）低倍镜
↑ 可见异常淋巴细胞
三、外周血形态学报告
分析：
骨髓检查
一、低倍镜
↑ 骨髓增生明显活跃
二、油镜
↑ 可见异常细胞，该类细胞 胞体大，胞质少到中等，蓝色或深蓝色，胞核不规则，可见切迹，核仁清晰，有些为多核。
三、细胞化学染色
（一）POX染色
↑ 异常细胞为阴性
（二）PAS染色
↑ 部分异常细胞为阳性
分析：
1.骨髓中异常细胞与外周血中比较，胞体更大，核型不规则，双核及多核易见，部分有切迹、折叠，染色质更厚实，核仁大而明显。结合骨髓形态，排除CLL/PL可能；
2.结合组化POX、PAS，排除髓系原始细胞可能；
3.结合患者CLL/SLL病史，排除ALL可能；
4.外周血中异常细胞比例30%，骨髓中异常细胞比例74.4%。当外周血和或骨髓中异常细胞比例≥10%，形态学诊断Richter综合征。
四、骨髓细胞形态学报告
五、骨髓病理
免疫分型
免疫表型符合CLL。
FS为dim-med，与骨髓形态中细胞 胞体大相符。
细胞遗传学与分子生物学
细胞遗传学：
患者为复杂（多倍体）核型，与骨髓形态中细胞“胞体大，易见双核、多核细胞”相符。
分子生物学：
IGH、IGK重排为阳性
【解读】
IGH、IGK基因重排可作为B细胞淋巴瘤的特异性诊断指标。
无IGHV突变
【解读】
无IGHV突变（突变率＞98%）的CLL患者发生Richter转化的风险是IGHV突变者的4倍。无IGHV突变预后不良。
TP53一级变异，SF3B1和CREBBP三级变异
【解读】
TP53：是重要的抑癌基因，在维持基因组的稳定性、保持正常细胞的状态发挥重要作用。突变表示预后不良。
SF3B1：CLL中易见SF3B1突变。有SF3B1突变，患者病情进展快，总体生存率低，预后不良。另外，CLL中虽可见SF3B1基因突变，但是铁染色一般无环铁。
外院病理
左颈部淋巴结穿刺，病理及免疫组化提示“左颈部淋巴结穿刺：免疫表型符合小B细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病，伴高增殖指数，考虑伴弥漫大B转化：CD20+++，CD3-，CD21弱+，Ki-67+ 60%，CD10-，Bcl-6-，MUm-1+30%，CD5+++，CD30-，Bcl-2+90%，CD79a++，c-MYC+20%，CD23+++，CyclingD1-，SOX11-；原位杂交：EBER-。
结论：该患者由CLL进展成DLBCL，有TP53突变、SF3B1突变，无IGHV突变，预后不良。
文献复习
Richter综合征(Richter syndrome，RS)是血液科的一种急危重症疾病。1928年，Maurice Richter首次提出RS的概念。
1、经典的RS
是指慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia，CLL)的患者发生侵袭性淋巴瘤，主要包括弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)及霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma，HL)2种变异型，其中又以前者占绝大多数。其他血液肿瘤如毛细胞白血病、伯基特淋巴瘤、多发性骨髓瘤、急性淋巴细胞白血病等亦有报道。
2、广义的RS
也包括其他低级别的B淋巴细胞增殖性疾病转化成侵袭性淋巴瘤。例如，11％一30％的滤泡淋巴瘤可能转化为DLBCL，而淋巴浆细胞淋巴瘤和脾边缘区淋巴瘤的转化率分别为13％和11％。
一、临床表现：
1.非感染性发热、短期内体重减轻及盗汗等全身性症状
2.进行性淋巴结病变、骨髓造血功能进行性衰竭
3.淋巴结外病变，包括胃肠道、中枢神经系统、皮肤、眼睛、睾丸、肺及肾脏等
4.血清LDH与γ-球蛋白水平增高。
二、诊断：
RS诊断依靠病理组织学证据，金标准是对可疑病灶进行切除活检，考虑到转化可能只出现在某些淋巴结或结外部位，活检部位常推荐针对那些肿大最显著或最迅速的病灶及PET／CT显示SUVmax最高的部位。
淋巴结SUV值低于5具有非常高的阴性预测价值，但如果患者的淋巴结出现更高的SUV值则需要另行淋巴结病理活检以明确诊断。
有文献分析认为当患者出现下述表现时应进行活检以排除 Richter 转化：
1. 淋巴结直径≥5 cm；
2. 淋巴结增长迅速（淋巴结最大横径倍增时间＜3个月）；
3. 出现可疑的结外病变；
4. 出现 B 症状；
5. LDH 水平显著上升。
对本例的解读：
该患者淋巴结进行性肿大，LDH水平显著升高，行淋巴结活检确认为RS。
三、分型
通过分析IGHV-D-J基因重排可以判断RS与原有CLL克隆的关系，可以将RS分成与CLL克隆相关或无关2种亚型，前者代表真正的转化，而后者则为非继发淋巴瘤。80％的DLBCL为克隆相关，而仅有40％一50％的HL与CLL克隆相关。
对本例的解读：
患者在诊断CLL和RS时检测IGHV序列号一致，说明RS与CLL克隆相关，预后比与CLL克隆无关的患者更差。
四、Richter转化的机制：
尚未明确，可能与下列因素有关：
1. 晚期Rai分期（Ⅲ~Ⅳ）、淋巴结直径>3cm是RS转化的高危临床因素。
2. 染色体异常：合并+ 12和11q-染色体异常的CLL易发生RS；
3. 化疗药物的使用：烷化剂和嘌呤类药物联合治疗的患者更易发生RS，伊布替尼可能会加速RS的发生；
4. 基因异常：TP53 突变、NOTCH1突变、C-MYC异常、CDKN2A缺失，还有研究表明CLL 患者中，在CD38（rs6449182）、LRP4（rs2306029）或BCL2（rs4987852）位点发生了单核苷酸多态性的患者更易发生RS；
5. 生物学因素：免疫球蛋白重链可变区（IGHV）未突变、特定的IGHV使用片段（IGHV4-39）、CD38+、CD49d+、ZAP70+；
6. 其他因素：EB病毒感染、疾病晚期、肿瘤负荷大等。
五、预后:
RS评分是目前唯一评价RS预后的指标，包括：
（1）体能状态评分＞1；
（2）血清 LDH 水平＞1.5倍正常值上限；
（3）血小板计数＜100×109/L；
（4）肿块直径＞5cm；
（5）先前治疗方案＞1 种。
每个指标均计 1 分，分为低危（0～1分）、低中危（2分）、中高危（3分）、高危（4～5分），中位OS时间分别为13个月、11个月、4个月、1个月。
对本例的解读：
该患者预后指标评分为1分，在RS中属低危。
01
总结
1. 要熟知CLL的转归，Richter转化除DLBCL外，还包括HL、HCL、ALL、MM等。本例患者是CLL转化成DLBCL。
2.细胞形态千变万化，形态学工作者要提高临床表现、体格检查、实验室检查与细胞形态相互结合的能力。
02
参考文献
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病例提供者
徐敏，女，主管技师，2010年6月毕业于江苏大学医学检验专业，本科学历，扬州大学硕士研究生在读。2010年7月至今就职于扬州大学附属医院检验科，2021年3月起在江苏省人民医院血液科实验室进修学习骨髓细胞形态学诊断。进修期间系统学习了血液系统疾病的临床表现、细胞形态学诊断及鉴别诊断，熟知血液系统疾病细胞形态学诊断与鉴别的新动态。掌握了各种恶性血液系统疾病的免疫分型特征、细胞遗传学和分子生物学特征及其临床意义。主要研究方向：骨髓细胞形态学。
王蓉 ，女，副主任技师。2006年7月毕业于江苏大学医学检验专业，2006年8月至今在江苏省人民医院血液病理诊断中心工作。2007年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。2011年8月到中国医学科学院血液病研究所，天津血液病医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。2015年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。
王琰，男，主管技师，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业。2012年至今于江苏省人民医院血液病理诊断中心从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。
王慧，女，检验技师，2014年苏州大学医学检验专业毕业。2014年8月至今就职于江苏省人民医院血液病理诊断中心，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。
秘书
郑潇寒，男，检验技师。2014年毕业于江苏大学京江学院医学检验专业，就职于南京脑科医院检验科 。具有一定的血液学理论水平，参加多次血液病与形态学竞赛并数次获奖。