2021 ESC房颤抗凝新进展——老年房颤患者
房颤的患病率随年龄呈指数增长，老年房颤患者的卒中和主要心血管事件风险增加，口服抗凝治疗的出血风险增加，更适合老年房颤患者的抗凝药物选择尤为重要。本文主要整理了2021 欧洲心脏病学年会（ESC）中关于老年房颤患者抗凝的相关研究。
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纳入147,067例患者的荟萃分析显示，NOAC较VKA可显著降低80岁以上老年房颤患者卒中、全因死亡和颅内出血的发生率。
台湾真实世界研究结果显示，在出血风险增加的老年房颤患者中，与未口服抗凝治疗的患者相比，NOAC (无论是减少剂量还是全剂量) 可显著降低缺血性卒中、全因死亡和复合终点的风险。
在易跌倒的虚弱老年房颤患者中，与未口服抗凝治疗的患者相比，口服抗凝治疗并不会增加大出血和颅内出血的发生，死亡风险更高，但差异不显著。
NOAC较VKA可显著降低80岁以上老年房颤患者卒中、全因死亡和颅内出血的发生率1
背景：虽然非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOAC）已被证明比维生素K拮抗剂（VKA）更安全有效，但80岁以上老年人在临床试验中的代表性不足。
目的：评估NOAC与VKA对80岁以上房颤患者的影响。
方法：系统检索PubMed中2012-2020年的研究进行荟萃分析，纳入标准为：(1) NOAC vs. VKA的研究；(2) 年龄≥80岁；(3) 房颤患者。主要终点为卒中和全因死亡，次要终点是大出血，颅内出血和胃肠道出血。
结果：共纳入16项研究的147,067例患者，其中71,913例接受NOAC治疗，75,154例接受VKA治疗。平均年龄为86.2（标准偏差[SD] 2.6）岁。34,448例接受利伐沙班，20,295例接受阿哌沙班，14,641例接受达比加群，492例接受艾多沙班，2,037例接受任意一种NOAC。
所有研究均提供了卒中发生率。NOAC治疗可降低卒中风险28%（RR: 0.72, 95% CI 0.63-0.82; p<0.001）；降低全因死亡风险18%（RR: 0.82, 95% CI 0.70-0.96; p=0.012），大出血风险降低无显著差异（RR: 0.85, 95% CI 0.69-1.04; p=0.108）。
NOAC治疗降低颅内出血风险53%（RR: 0.47, 95% CI 0.36-0.60; p<0.001），且不增加胃肠道出血风险 (RR:1.08, 95% CI 0.76-1.53; p=0.678)。
结论：与VKA相比，NOAC治疗可降低80岁以上老年房颤患者卒中、全因死亡和颅内出血的发生率。
在出血风险增加的老年房颤患者中，与未口服抗凝治疗的患者相比，NOAC可显著降低缺血性卒中、全因死亡和复合终点的风险2
背景：通常认为出血风险增加的老年房颤患者不适合使用标准口服抗凝治疗（OACs）。
目的：在真实世界房颤患者队列中，比较非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOACs）与未OACs对临床结果的影响。
方法：使用台湾健康保险研究数据库，确定2012年1月1日至2016年12月31日期间，15,183例年龄≥80岁（平均年龄86.6岁 [SD 4.79]，48.7%为男性），CHADS2评分>2的房颤患者。分为未OACs组 (n = 9,084) 和NOACs组 (n = 6,099)，NOACs 组患者进一步分为减量和全剂量方案组。
结果：与未OACs组相比，NOACs组（无论是减量还是全剂量）缺血性卒中和全因死亡风险较低，而颅内出血（ICH）和大出血风险相似。NOACs显著降低缺血性卒中或死亡和缺血性卒中或大出血或死亡的复合终点风险（图1）。
图1 NOACs和未OACs患者缺血性卒中、全因死亡和复合终点的风险比
结论：在常规临床实践中，对于出血风险增加的高危老年房颤患者，与未OACs相比，NOACs（无论是减量还是全剂量）可显著降低缺血性卒中、全因死亡和复合终点的风险。
在虚弱老年房颤患者中，与未口服抗凝治疗相比，口服抗凝治疗的患者大出血和颅内出血风险并未增加，死亡率更高，但差异不显著3
背景：由于担心口服抗凝药物（OAC）的出血并发症，跌倒的虚弱老年房颤患者常常得不到充分治疗。然而，OAC在易跌倒的虚弱老年房颤患者中的安全性尚未得到广泛研究。
目的：在易跌倒或不明原因跌倒的虚弱老年房颤患者中，使用OAC是否会增加出血并发症风险，以及虚弱、OAC治疗（包括出血并发症）和死亡率之间的关系。
方法：一项单中心观察性研究，纳入在2011年11月至2019年12月期间，因反复不明原因跌倒的≥65岁的患者。主要终点为死亡、大出血和颅内出血。
结果：纳入了645例患者，其中132例有房颤并使用OAC。平均年龄为80岁（SD 6.5）。房颤患者更容易发生严重虚弱（67% vs. 47%，p<0.001），随访期间死亡率更高（39% vs. 27%，p=0.005)。
与未OAC治疗相比， 接受OAC治疗的患者有死亡风险更高（HR 1.7，95% CI 1.3-2.4，p= 0.001；校正年龄、性别和虚弱指数后，HR 1.4，95% CI 0.99-1.9，p=0.056)，两组的大出血（10% vs. 7%，p=0.204）和颅内出血发生率（5% vs. 4%，p= 0.739）没有差异（图1）。
图1 死亡率、大出血和颅内出血的发生率
死亡原因相似，致死性出血的发生率也没有差异（5% vs 7%，p=0.758)，超过40%的患者死亡原因不明（图2）。
图2 死亡原因
结论：与没有房颤的患者相比，因反复不明原因跌倒的老年房颤患者更虚弱，死亡率更高。在易跌倒虚弱老年房颤患者中，与未OAC治疗的患者相比，OAC治疗患者大出血或颅内出血并未增加。
参考文献：
1. C Bonanad, et al. Clinical benefit of direct oral anticoagulants vs. vitamin-K antagonist in octogenarians with atrial fibrillation. 2021 ESC Congress.
2. T Chao, et al. Stroke prevention with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in high risk elderly atrial fibrillation patients at increased bleeding risk. 2021 ESC Congress.
3. JJ Walgers, et al. Higher mortality in frail elderly with atrial fibrillation using oral anticoagulants. 2021 ESC Congress.