一例罕见库欣综合征:ACTH非依耐性双侧肾上腺大结节性增生
王雄1 鲁艳军1 何文涛2
1. 华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科
2. 华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌科
库欣综合征（Cushingsyndrome，CS）又称皮质醇增多症（hypercortisolism）,是由于多种原因引起的肾上腺皮质长期分泌过多糖皮质激素所产生的临床症候群，也称为内源性库欣综合征。
常见于垂体瘤、肾上腺皮质肿瘤，也可见于部分垂体-肾上腺外肿瘤小细胞肺癌、胸腺癌等。其中原发性双侧大结节性肾上腺皮质增生（Primarybilateral macronodular adrenocortical hyperplasia,PBMAH）是CS的一种罕见形式。
据报道，PBMAH占中国CS患者的6.2％-9.0％。临床异质性较大，从无明显症状的亚临床CS到有严重并发症的明显CS。CT检查的典型体征显示双侧肾上腺有多个“葡萄串状”结节。
双侧肾上腺组织缓慢进展的扩张通常持续数十年，由于慢性轻度皮质醇过多症，导致严重疾病的发作延迟，最常见于40-60岁，晚于大多数由单侧肾上腺皮质肿瘤引起的CS患者。双侧结节以多中心方式逐渐生长，遗传易感性和获得性病理生理因素均与疾病进展有关，约20％-50％的病例是由ARMC5基因的失活突变引起的。
患者，男，51岁，因“发现高血压6年双下肢水肿2月”来我院就诊。六年前，因头昏伴面部潮红发现血压高，最高达200/130mmHg，期间患者接受降压药物缬沙坦（80mg）和美托洛尔（47.5mg）治疗，血压控制不理想。
2月前无明显原因出现双下肢水肿，伴心悸、胸闷及活动后气促。入院查体示：面部潮红、满月脸，双上肢瘀斑，背部大片色素沉积，腹型肥胖，双下肢凹陷性水肿。心脏B超提示左室肥厚（50mm），腹部CT提示双侧肾上腺多发结节(图1a)，垂体增强CT提示垂体后部可见4mm低信号灶，垂体微腺瘤可能。
骨密度检测提示骨质疏松。实验室检查示：血钾2.82 mmol /L，ACTH1.63pmol/L 降低，皮质醇节律异常升高（7-10am:332.2ug/L,12MN:295.2ug/L,16PM:245.2ug/L），小剂量地塞米松和大剂量地塞米松试验均只能轻度抑制皮质醇水平，孕酮2.2ng/ml升高,游离睾酮0.138nmol/L降低,生物活性睾酮3.240nmol/L降低。
既往有11年糖尿病史，日常可通过皮下注射胰岛素加口服降糖药治疗将血糖控制在正常范围。患者父亲和一位姐姐患有高血压和糖尿病，其父亲死于急性脑中风，患者另三位姐妹均健康。
患者入院后诊断库欣综合征：ACTH非依赖性双侧肾上腺大结节增生症，双侧肾上腺肿瘤待排。考虑到部分肾上腺切除术后CS复发的高风险，双侧肾上腺结节分别择期进行手术，（图1b）。术后病理提示：右侧肾上腺皮质腺瘤，左侧肾上腺多结节增生（图1b,c）。术后使用硝苯地平（30mg）可将血压控制在正常范围内，氢化可的松（20mg）和氟可的松（0.1mg）替代疗法用于替代正常的肾上腺功能，目前症状和体征已逐渐缓解。
图1
A，肾上腺CT扫描结果。B，手术切除的肾上腺。C，肾上腺组织HE染色。
库欣综合征主要是由于皮质醇分泌的长期过多引起蛋白质、脂肪、糖、电解质代谢的严重紊乱及干扰了多种其他激素的分泌。典型表现为向心性肥胖，满月脸，水牛背，悬垂腹和锁骨上窝脂肪垫。结合患者的临床表现和实验室检测结果，库欣综合征的临床诊断相对明确。
但患者有低钾、水肿结合高血压等特点，原发性醛固酮需排除。对库欣综合征还需进行病因诊断和定位诊断，本例患者垂体增强CT提示垂体微腺瘤，但患者ATCH含量低，确定为无功能垂体腺瘤。
通过肾上腺CT表现结合地塞米松试验结果，提示ACTH非依赖性双侧肾上腺大结节增生症。手术切除是主要的治疗手段，术后需终身使用肾上腺皮质激素替代治疗。患者有多年糖尿病史，皮质醇升高会导致糖代谢紊乱，需高度关注患者糖尿病并发症，糖尿病肾病以及糖尿病视网膜病变。
正常人皮质醇呈脉冲式分泌，有明显的昼夜节律。库欣综合征患者血浆皮质醇水平增高且昼夜节律消失。24h尿游离皮质醇（UFC）测定是诊断库欣综合征的另一个特异性指标，患者24h尿游离皮质醇测定结果为848.24ug/24h支持该诊断。
肾上腺皮质肿瘤不论良性还是恶性，其血浆ACTH水平均低于正常值低限。地塞米松抑制试验显示：口服小剂量地塞米松后，ACTH1.37pmol/L降低,皮质醇水平可被抑制17.2%。口服大剂量皮质醇后，ACTH1.24pmol/L 降低，皮质醇可被抑制27.9%。
PBMAH是常染色体显性遗传易感性，要发展大结节性增生需要ARMC5基因二次打击。Assieetal从33例PBMAH患者中的18例（55％）肿瘤中发现了ARMC5突变。ARMC5的两个等位基因均携带突变：1个生殖腺突变和另一个体细胞突变。
此外，他们在4名携带ARM5C生殖腺突变PBMAH患者的结节中发现了ARMC5另外一个等位基因上的不同突变。因此，ARMC5基因生殖腺和体细胞突变检测对于PBMAH精准诊断有非常重要意义。检验科分子诊断组积极和临床医生沟通，详细了解患者家系信息（图2a），建议临床同时送检患者外周血和术后结节组织进行ARMC5基因突变检测。
基因检测结果发现，患者ARMC5基因存在一个生殖腺突变（c.967C>T, p.Gln323Ter）(图2b), 同时在增生的结节组织中检测到杂合错义突变ARMC5(c.1369C> T,p.Arg457Trp）（图2c），该突变经SIFT，Polyphen2，CADD和GenoCanyon软件预测均提示致病性突变。符合肿瘤发生的“二次打击”学说。
图2 ARMC5基因突变检测
目前研究肾上腺大结节增生主要涉及肿瘤相关基因，如TP53、BCL2、E2F1、EGF、c-KIT等。从肿瘤发生发展的视角研究原发性双侧肾上腺大结节增生有助于全面阐述其病理生理过程。
ARMC5是PBMAH的主要致病基因，本例患者检测到ARMC5基因生殖腺突变和另外一个体细胞突变，符合肿瘤发生的“二次打击”学说。
肿瘤的“二次打击学说”最早由Knudson提出，他通过分析儿童视网膜母细胞瘤(RB)的发病情况，用此学说来解释RB的遗传性和散发性。该学说涉及肿瘤抑制基因(TSG),正常个体具有两个正常的TSG拷贝，只有当两个正常拷贝都存在缺陷时才能导致肿瘤的发生。
因此在散发的肿瘤病人中，需要两次独立的打击（突变），来启动肿瘤的发生；而在家族性或者遗传性肿瘤中，首次打击（突变）由父母遗传得来，第二次突变则发生在体细胞本身，这就是“二次打击学说”。
大部分原发性肾上腺CS由良性单侧腺瘤引起，占所有病例的75％-90％，不到5％的患者归因于肾上腺皮质癌。大约10％的病变是由双侧肾上腺增生引起的，其中PBMAH最常见。近年来，文献表明PBMAH的遗传病因可能是由cAMP/PKA途径的异常激活或ARMC5的失活引起的。
ARMC5是一种功能未知的胞浆蛋白，可能与几种蛋白质相互作用以调节胎儿发育，细胞增殖和凋亡，具有抑癌作用。以往研究显示，PBMAH患者普遍存在ARMC5的生殖腺失活突变。
本案例从典型临床表现、实验室指标ACTH,皮质醇含量等以及影像学结果完成一例罕见CS的诊断。进一步通过基因测序等手段，在分子水平揭示可能的发病机制源于肿瘤的二次打击学说。由于在患者的子代中均检测到ARMC5的胚系突变，因此推测患者子代发生PBMAH的风险要高于普通人群。
原发性双侧大结节性肾上腺皮质增生是库欣综合征的一种罕见形式，临床异质性较大，遗传易感性和获得性病理生理因素均与疾病进展有关，约20％-50％的病例是由ARMC5基因的失活突变引起的。临床、影像、病理、分子诊断等多学科人员合作，有效提高原发性双侧大结节性肾上腺皮质增生的精准诊断，为治疗提供指导。
（点评专家：何文涛，副教授、副主任医师,华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌科）
参考文献
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