文献推荐 | 经支气管镜注射硬化剂治疗支气管胸膜瘘22例临床分析

《中华外科杂志》

2017年7月第55卷第7期

经支气管镜注射硬化剂治疗支气管胸膜瘘22例临床分析

李洋 张逸远 崔有斌 李长远

(130021 长春,吉林大学第一医 院胸外科 )

文献编号:

DOI:10. 3760 / cma. j. issn. 0529⁃5815. 2017. 07.015

近年来,虽然肺切除手术技术有了很大改进和提高,作 为肺切除术后严重并发症之一,支气管胸膜瘘仍时有发生。内镜技术的发展为支气管胸膜瘘提供了微创治疗手段,主要 方法是纤维支气管镜下注射生物胶。近来有学者报告采用 硬化剂注射治疗支气管胸膜瘘[1] 。2010 年 6 月至 2015 年 12 月我科经纤维支气管镜注射硬化剂治疗支气管胸膜瘘 22 例,取得了良好的疗效,现报告如下。

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 资料与方法 

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究。纳入 2010 年 6 月至 2015 年 12 月我科经纤维支气管镜注射硬化剂连续治疗的 22 例支 气管胸膜瘘患者。男性 16 例,女性 6 例;年龄 40 ～ 74 岁,平 均年龄 55.8 岁。2 例未手术的病例为结核毁损肺合并自发 性支气管胸膜瘘。20 例为肺切除术后,包括右全肺切除术 后 4 例,右肺中下叶切除术后 6 例,右肺下叶切除术后 3 例, 右肺上叶切除术后 3 例,左全肺切除术后 3 例,左肺上叶切 除术后 1 例;术后病理学检查结果为鳞状细胞癌 11 例,腺癌 6 例,腺鳞癌 1 例,肺结核 2 例;支气管残端为闭合器钳闭。

患者临床表现为气短、咳嗽增加或刺激性干咳、痰量增 加或咳出大量血清样或棕褐色液体、轻度咯血、皮下气肿、发 热。临床表现和胸部 X 线片怀疑支气管胸膜瘘的病例急诊 行支气管镜检查。经支气管镜向支气管残端注入亚甲蓝用 于上述方法无法诊断的病例。本组患者瘘口最大径 2 ～ 12 mm,平均 3. 5 mm。

1.2 治疗方法

诊断支气管胸膜瘘时未行胸腔闭式 引流的患者于超声或 CT 引导下留置胸 腔引流管。充分引流,引流管引流不畅 时采用开窗引流再封堵。对引流的胸腔 积液及痰液进行细菌、真菌及结核分枝 杆菌培养,以指导临床用药。手术前控 制感染,加强对症与支持治疗。

患者仰卧位,常规采用全身麻醉,气管内插单腔螺纹管, 经气管插管置入纤维支气管镜,仔细观察瘘口情况,吸净瘘 口周围的血液、痰液、脓液等分泌物。经气管镜的操作孔置 入内镜注射器,伸出纤维支气管镜远端,在气管镜引导下将 注射器针头插入瘘口周围黏膜下,注入 0.5ml 硬化剂(聚桂 醇注射液),随后注入1 ml 气体,以排出导管中的硬化剂。根据瘘口大小和位置于绕瘘口周围距瘘口边缘约 0. 3 cm 注 射 6～ 8 处,硬化剂总量为 3～ 6ml。于术中判断治疗效果:最 大径<3 mm 的瘘口,注射后即封闭;最大径≥3mm 的瘘口注 射后不能马上封闭,支气管周围黏膜变白隆起即有效。若穿 刺针穿透支气管,注射硬化剂时无阻力则为无效。治疗结束给予适度镇静,回病房清醒后给予适度镇咳。

1.3 随访方法

术后采用门诊随访和电话随访相结合的方式。术后 3 个月第 1 次随访,行支气管镜和胸部 CT 检查,了解支气管 残端的愈合情况。间隔 6～ 9 个月行第 2 次随访。随访截至 术后 12 个月。

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 结 果 

本组患者中,1 次治疗治愈 12 例,2 次治疗治愈 4 例, 3 次治疗治愈 1 例,4 次治疗治愈 1 例。多次治疗病例的两 次治疗间隔时间为 14 ～ 46 d,平均 24􀆰 3 d。2 例瘘口最大径 为 12 mm 的右肺中下叶切除术后病例经 1 次治疗 1 周后即 治愈(图1)。

4 例治疗无效。1 例为结核性毁损肺,1 年前在外院行 右肺上叶切除术,术后 2 周发生支气管胸膜瘘,术后 3 个月经一次胸廓成形术仍未治愈。治疗前痰抗酸杆菌涂片阳性, 2 次镜下硬化剂治疗均失败。2 例为感染未得到有效控制, 硬化剂注射1次后失败,由于经济原因放弃治疗,永久留置 胸腔引流出院。1 例为右全肺切除术后鲍曼不动杆菌感染, TNM 分期为 T2N2(ⅢA)期,硬化剂注射 1 次后失败,由于分 期较晚放弃治疗,永久留置胸腔引流出院。

18例治愈的患者经 3～ 12 个月的随访,未见支气管胸膜 瘘复发。在经纤维支气管镜注射硬化剂治疗的过程中未发 生严重的并发症及不良反应。

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 讨 论 

治疗肺切除术后早期支气管胸膜瘘的方法很多,需根据 患者的具体情况制定个体化治疗方案。但无论采用哪种方 法,早期建立通畅有效的胸腔引流,积极的抗感染治疗及充 分的营养支持非常关键。经纤维支气管镜治疗支气管胸膜 瘘操作简便、安全有效,近年来发展迅速[2⁃4] ,目前多采用纤 维蛋白胶或组织粘合剂在内镜下封闭瘘口,也有采用硝酸银 或石炭酸烧灼瘘口周围黏膜,采用无水乙醇或硬化剂在瘘口周围黏膜下注射的方法。

Varoli 等[5]和 Hollaus 等[6] 分别报告了 29 例和 35 例经 支气管镜下注射硬化剂治疗的支气管胸膜瘘病例,封闭瘘口成功率为 55.2% 和 65.7%。Hollaus 等认为,对于最大径 <3 mm的瘘,内镜下封闭非常有效。与生物胶封堵相比,硬化剂治疗支气管胸膜瘘相对更加安全。生物胶有可能堵塞 正常的支气管,引起肺不张、肺内感染;而硬化剂即使误入正 常支气管,可以正常咳出。经纤维支气管注射硬化剂不存在 堵塞支气管的风险。硬化剂能使局部组织发生无菌性炎症 反应,使纤维组织增生形成肉芽组织,从而封闭瘘口。发生 支气管胸膜瘘的患者一般状态较差,耐受二次开胸的能力明 显下降,经纤维支气管镜下支气管瘘口封堵术可作为治疗的 一种选择。

本研究 22 例患者有 18 例成功,成功率为 81. 8%。除去 疾病分期较晚等综合原因外,治疗失败的原因首先是支气管 内膜结核,痰抗酸杆菌涂片阳性,其次是治疗前感染未得到 有效控制。前者应先行有效的抗结核治疗,后者应充分抗感 染,充分引流,再考虑进行硬化剂治疗。本组 2 例患者瘘口最大径为 12 mm,经 1 次治疗即治愈;因此我们认为,瘘口过 大不是治疗失败的主要原因。经支气管镜瘘口周围黏膜下注射硬化剂是一种微创、有 效而且安全治疗支气管胸膜瘘的新方法。治疗前控制感染、 充分引流,治疗时多点注射,一次反复注射,多次反复注射, 有助于提高治疗的成功率。

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